医院腔镜诊疗技术管理及资格授权.docx

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医院腔镜诊疗技术管理及资格授权

东路市东路区人民医院腔镜诊疗技术管理及资格授权制度

为规范腔镜手术操作，加强对专业人才的培养、管理，确保医疗安全，特建立腔镜诊疗技术管理及资格授权制度。

—、适用对象

（-）适用科室:

开展腔镜手术的临床科室。

（-）适用对象：

适用于取得临床医师资格且在本院注册的在聘相关临床医师。

二、管理部门

（-）医院医疗质量与医疗安全管理委员会职责

1•负责医师腔镜手术资格准入和技术准入

2•负责腔镜基本机能操作训练；

3•负责腔镜手术的技术指导；

4•负责腔镜手术的质量监控。

（二）医务科职责

1•负责二级以上复杂腔镜手术准入的备案；

2•负责腔镜手术准入名单的更新；

3•负责颁发腔镜手术准入证书；

（三）麻醉科、手术室职责

1•负责腔镜手术登记，项目包括手术名称、手术类别、主刀医师、一助等；

2•发现违反本办法操作的应及时报告医务科。

三、腔镜诊疗技术资格准入

（-）各临床科室根据本专业腔镜诊疗技术的复杂性、难度和风险，列出本科室腔镜诊疗技术目录，报医务处审核。

根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。

（二）医院成立资格许可授权考评领导小组，具体负责腔镜诊疗技术资格的考核、腔镜手术医师能力评价等工作。

根据腔镜诊疗操作技术水平考核，讨论确定各种腔镜手术操作的人选，上报医务科，经医院资格许可授权考评领导小组审核同意，方可获得相应腔镜诊疗技术资格，进行独立操作。

（三）被授权人必须是取得执业医师资格且在本院进行注册的在聘相关临床医师。

（四）无操作权的个人，不得从事腔镜诊疗操作。

（5）资格准入

1.基本资格准入

（1）低年资住院医师（本科毕业三年内，硕士毕业一年内）;在上级医师指导帮助下，熟练掌握一类手术后，逐步开展二类手术。

（2）高年资住院医师（大学毕业三年以上，硕士毕业一年以上）；以熟练开展二类手术为主；在上级医师指导下，逐步开展三类手术。

（3）主治医师应熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，争取逐步开展四类手术。

（4）正、副主任医师指导三类手术，主持四类手术，不断开展新项目。

2•专业技术资格要求

（1）接受腔镜基本操作培训，达到20学时以上；

（2）各类腔镜手术一助累积达到50例以上；

（3）专项病例腔镜手术一助累积20例以上，在上级医师指导下主刀专项病例达到10例以上。

四、腔镜诊疗操作技术人员资质管理

（-）腔镜诊疗操作技术资质许可授权实行动态管理，每年度审核一次，进行腔镜诊疗操作能力再评价与再授权。

再授权主要依照实际能力提升而变。

（二）当出现下列情况，取消其相应资格。

1•达不到腔镜诊疗技术许可授权所必需资格认定的标准者。

2•对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

3•在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

4.本年度发生2次或2次以上医疗事故或过错的；

5•本年度内腔镜手术后存在多次非计划再次手术记录的。

东路市东路区人民医院腔

镜医师能力评价与再授权制度

实施腔镜操作权限化管理，是确保腔镜安全的有效措施，是腔镜技术资格准入管理的最终目的。

依据《东路市东路区人民医院腔镜诊疗技术管理及资格授权制度》的规定，对腔镜医师资格授权实施动态化管理。

—、腔镜医师能力评价

（-）腔镜医师能力评价时间为每两年度复评一次

（二）评价标准：

1•对本级别腔镜种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；

2.预申请高一级别腹腔镜权限的医师，除达到本级别腔镜种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，腔镜者必须

是已获得相应专项腔镜的准入资格者；

（2）在参与高一级别腔镜中，依次从辅助到主助做起，分别完成该级别腔镜5例者；

（3）承担本级别腔镜时间满两年度；

（4）承担本级别腔镜期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

3•当出现下列情况之一者，取消或降低其腔镜操作权限

（1）达不到操作许可必需条件的；

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

二、工作程序

（-）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师腔镜授权及腔镜范围（所称“腔镜范围"，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定《各级腔镜医师腔镜授权范围》，提交医务科；

（二）医务处复刻认定后，提交资格许可授权考评领导小组讨论通过；

（三）符合申请腔镜权限的医师，书写述职报告，填写《东路区人民医院腔镜医师资格准入申请表》，资质发生变动的医师，填写

《东路市东路区人民医院腔镜手术医师资质再授权审批表》交本科室主任；

（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；

（五）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院资格许可授权考评领导小组讨论通过；

（六）对取消或降低其腔镜操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科报资格许可授权考评领导小组讨论通过；

（七）资格许可授权考评领导小组组长签批；

（A）腔镜医师能力评价与再授权结果院内公示；

（九）医务科备案。

三、监督管理

（-）医务科履行腔镜医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《医疗质量控制办法》的相关规定追究起责任。

附件：

1.东路市东路区人民医院腔镜医师资格准入申请表

2.东路市东路区人民医院医院腔镜手术权限申报表

3・东路市东路区人民医院腔镜手术医师资质再授权审批表

东路市东路区人民医院

腔镜医师资格准入申请表

姓名

性别

年龄

最高学历

职称及取得时间

获现职称后从事临床工作时间

所在专科

专业

资格证号

执业证号

工号

身份证号

工作时间

联系电话

申请腔镜医师级别

3）

低年资住院医师口高年资住院医师口

低年资主治医师口高年资主治医师口

低年资副主任医师口高年资副主任医师口

主任医师口

申请资质等级（丁）

□甲等□乙等□丙等□丁等

申请理由：

申请人:

年月日

科室讨论意见：

科主任签名：

年月曰

医务科意见：

科主任签字：

年月日

高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组意见：

组长签字：

年月日

附件2

东路市东路区人民医院腔镜手术权限申报表

申请人科别

职称

任职时间

原手术级别

申请手术级别

申请条件

申请人签名：

年月日

科室意见

科主任签名：

年月曰

医务科意见

科长签名：

年月曰

资格许可授权考评领导小组意见

组长签名：

年月曰

附件3

东路市东路区人民医院腔

镜手术医师资质再授权审批表

科室

姓名

性别

出生曰期

学位

学历

职称

专业时间

已获得资质等级：

□甲等□乙等□丙等□丁等

申请再授权资质等级：

□甲等□乙等□丙等□丁等

申请人签名：

年月日

科室考核意见（根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、科内

专家评价等结合分析结果）

科主任签名：

年月曰

医务处审核意见：

科长签名：

年月日

医院资格许可授权考评领导小组意见：

组长签名：

年月曰

备注：