麻醉记录单填写标准.docx

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麻醉记录单填写标准

麻醉记录单填写标准

麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。

因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

1、总的要求

（1）及时：

麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。

（2）准确：

按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和

过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

（3）清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。

（4）完整：

每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，

（5）一致：

正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视

（1）病史复习：

首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。

①主诉现病史：

了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史：

了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

③麻醉手术史：

做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。

④过敏史：

有无药物（包括麻醉药）过敏史。

（2）全身情况：

体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。

对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。

（3）术前评价：

根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。

（4）麻醉前用药：

麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。

常用的麻醉前用药有：

①镇静和催眠药；②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。

药物的种类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。

3、麻醉中管理

（1）一般项目：

①全身情况：

根据ASA分类标准评级和急诊或择期上划“√”

②麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。

对危急或不能站立的病人，凡无法作体重测量者，简单地做法是询问病人或作大致的估计，填写“约××kg”，当然准确性差些，但也实用。

不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。

③体温、血压、脉搏、呼吸：

指术前接近手术麻醉时最近的测量值，便于术中对照。

体温摄氏度、血压kPa（或mmHg）、脉搏呼吸bpm，术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。

④临床诊断：

记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。

（2）麻醉药：

记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。

而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。

诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。

（3）监测：

监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。

（4）术中吸氧及体位改变：

记录在记录单上方所标时间部位下。

（5）呼吸机：

应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。

（6）输血输液：

有两格，供两路静脉开放应用。

注明输液名称、量、滴速、标明起止时间，↓5％GS500ml--↓。

输血要标明成份、血型、数量、起止时间。

如↓AB型全血400ml（或血浆200ml）——↓。

（7）附记：

此栏填写治疗用药和手术关键操作。

书写格式为横写。

（8）麻醉剂总量：

是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂量单位表示。

（9）麻醉方法：

连硬、侧入（直入）、穿刺间隙（L1～2）、针深cm、置管方向（如↑↓）。

全麻：

如清醒鼻腔插管静脉复合加吸入麻醉，快诱导插管静脉复合麻醉，

（10）麻醉效果评价：

分级评定。

4、麻醉后医嘱

根据麻醉种类和病情开出麻醉后医嘱，

5、麻醉总结

（1）病人人室后麻醉前生命体征和精神状态。

麻醉前用药是否达标，并作出评价。

（2）找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。

（3）麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况，如手术方案改变或遇到损伤重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响，麻醉是如何配合处理的，效果如何。

（4）通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量（输血、补液，出血、尿量），麻醉深浅的判断，供氧等情况以及术中各种药物施予的处理是否合理，尚有哪些不足之处有待改进，有哪些优点需加以肯定，可作重点分析；应监测的项目是否已实行并记录。

（5）对术中出现的各种并发症或意外的原因、处理和效果，应作深入分析和讨论。

（6）根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸和循环系统变化，对麻醉效果作出客观评价。

（7）出手术室病人情况按各种麻醉的特点简述之，如全麻病人的反射恢复情况，清醒程度，肌张力的恢复情况及呼吸和循环系统的稳定情况等；椎管内麻醉术终麻醉平面等。

（8）总结本次麻醉中经验教训。

最后交待需术后特殊随访或留置硬膜外导管止痛等情况。

6、术后随访

常规在麻醉后访视3天，写明访视时间，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察。

如果发现并发症应继续随访，记录有关资料，并会同手术医师共同分析病情和共同处理，直至病人痊愈。

有严重并发症者应向麻醉科上级医师或科主任汇报，随访时应根据麻醉方法、手术种类及患者手术中情况有重点地进行，并作详细记录，特别耍强调的是对并发症出现时间、持续时间、采取措施与效果等要详细记载。

（1）全身麻醉

①气管插管后并发症，查鼻、齿、口腔咽喉有否损伤。

有无声嘶、咽痛、喉水肿、咽炎、声带麻痹、皮下气肿、纵膈气肿、咳嗽、痰液堵塞等。

②开胸手术可了解有无肺不张、继发性肺炎、张力性气胸等，胸腔引流情况亦须记录。

（2）椎管内麻醉

①记录麻醉作用消退时间，有无出现感觉异常。

如出现触、痛、温度、震动或体位异常时，增强者用“感觉过敏”’、减弱者用“感觉减退”作记录，并记发生时间，持续时间、范围及处理效果。

②了解穿刺点有无红肿、压痛或其它感染征象。

③下肢活动情况及肌力，注意有无出现马尾综合症。

④头痛：

记录头痛部位、发作时间、持续时间，体位于与头痛关系，有无并发恶心呕吐，是否颈项强直、头晕、听视觉情况，有无复视。

脊麻后如果出现与体位无关的持续性头痛，颈项强直与呕吐，提示有脑膜刺激症，应密切随访。

⑤有无尿滞留。

如经导尿，要记录时间与次数，是否需要留置导尿。

（3）颈丛、臂丛阻滞

①记录麻醉作用消退时间和有无感觉异常。

②呼吸是否正常有无胸闷及持续时间，发育是否正常。

③上臂活动情况。

④在循环系统方面无论何种麻醉随访时均应进行检查、观察。

对于有关情况如低血压、心动过缓；与缩血管药有关的持续性高血压或心动过速均应记录，对麻醉前有血管疾患者更应引起注意。

⑤麻醉医师签名。