风湿性疾病.docx

风湿性疾病.docx

《风湿性疾病.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《风湿性疾病.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

风湿性疾病

风湿性疾病

　第一节、系统性红斑狼疮

　　系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种病因未明的、自身免疫介导的、炎症性结缔组织病。

发病机制主要是病人体内产生多种自身抗体，可损害各个系统、脏器和组织。

造成SLE免疫异常的因素有遗传、感染、内分泌因素和环境因素。

本病好发于生育年龄女性，女∶男比例为9∶1。

一、诊断和鉴别诊断

　　随着检验技术的提高和人们对SLE认识的提高，SLE的诊断率逐渐提高。

但仍有许多开始为轻型的SLE，由于误诊误治，使病情拖延至重症狼疮才被确诊。

SLE常常被误诊为风湿热、类风湿关节炎、慢性肾炎、皮肤过敏、结核性胸膜炎、特发性血小板减少性紫癜等等。

抗核抗体应被列为关节炎、肾炎、长期发热、顽固性皮肤过敏、胸膜炎、各种血细胞减少、脱发、口腔溃疡等症的常规筛选试验。

对于有两个以上系统的症状者，如关节痛+口腔溃疡，关节痛+蛋白尿，关节痛+脱发，皮疹+蛋白尿，胸膜炎+蛋白尿，胸膜炎+关节痛等，应警惕狼疮。

　　诊断标准目前普遍采用美国风湿病学会1982年修订的SLE分类标准，如表。

SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，可诊断SLE。

其敏感性和特异性均较高，分别为93.1%和96.4%。

　　　表2-7-1美国风湿病学会1982年修订的SLE分类标准

1、颊部红斑

固定红斑，在两颧突出部位

2、盘状红斑

片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓

3、光过敏

对日光有明显的反应，引起皮疹

4、口腔溃疡

口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性

5、关节炎

非侵蚀性关节炎，累及2个或以上外周关节，有压痛、肿胀或积液

6、浆膜炎

胸膜炎或心包炎

7、肾脏病变

尿蛋白>0.5g/24h，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）

8、神经病变

癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱

9、血液学疾病

溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少

10、免疫学异常

狼疮细胞阳性，或抗ds-DNA阳性，或抗SM阳性，或6个月以上梅毒血清试验假阳性

11、抗核抗体

在任何时候和未用药物诱发的情况下，抗核抗体滴度异常

二、治疗

㈠、一般治疗

　　1、加强宣教：

病人在患病之前多对SLE比较陌生，确诊后常表现出害怕和失望。

宣教的目的在于消除恐惧心理，明白规律用药的意义，强调长期随访的必要性，以及自身保健和避免各种对SLE不利的因素，如过敏原，避免阳光等紫外线光的照射等。

　　2、对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，尤其注意控制高血压，防治各种感染。

㈡、药物治疗SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好风险与效益之比。

既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给病人带来的生机。

　　1、轻型SLE的治疗可用非甾体类抗炎药控制关节炎；羟氯喹200mg，每日l～2次控制皮疹和减轻光敏感。

也可加用小剂量激素，必要时在权衡利弊后才考虑使用硫唑嘌呤、氨甲蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。

轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。

　　2、重型SLE的治疗已累及内脏的SLE需要积极治疗，分两个阶段：

诱导缓解和巩固治疗。

　　⑴、诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制会诱发并发症，尤其是感染、性腺抑制等。

　　　①糖皮质激素：

是治疗SLE的基础药，具有强有力的抗炎作用和免疫抑制作用，能缓解急性期症状，逆转病情。

一般，泼尼松剂量lmg／kg，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每l～2周减10％的速度缓慢减量，减至每日0.5mg／kg后，减药速度可按病情适当调慢，病情稳定后尽可能过渡到隔日1次给药，如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg。

在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时增加激素剂量，并考虑加用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤等，作为激素助减剂，避免长期使用较大剂量的激素，导致严重的副作用。

SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松、康宁克通等长效和超长效激素。

　　　②环磷酰胺：

是目前治疗重症SLE最有效的药物之一，它能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。

标准的环磷酰胺冲击疗法是：

0.5～1.0g／m2体表面积，加人生理盐水中静脉滴注，每月1次。

多数病人6～12个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段。

也有学者主张每2周冲击治疗1次，虽然可提高疗效，但治疗风险也相应增高，主要针对病情危重，并在专科医生的密切监视下方可采用。

白细胞计数对指导治疗有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3.0×l0^9／L。

环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，7～14天至低谷，2l天左右恢复正常。

对于间隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。

除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括：

性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗者罕见。

　　　③硫唑嘌呤：

疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。

每日口服50～150mg。

副作用包括：

骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。

少数对硫唑嘌呤"过敏"者用药4周左右可出现严重脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多在2～3周内恢复正常。

以后如果再用，即使减少剂量，也还会出现同样的反应，值得临床注意。

　　　④甲氨蝶呤：

疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。

剂量10～15mg，每周1次。

主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的SLE。

主要副作用有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤肺炎。

　　　⑤雷公藤制剂：

单味中药雷公藤提取物，雷公藤多甙对SLE有一定疗效，但疗效不及环磷酰胺冲击疗法。

剂量10～20mg，每日3次。

最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭。

国内多中心的临床研究显示，连续用药6个月以上，闭经率超过50%，因此45岁以下者慎用，更不宜与环磷酰胺联合使用。

其它副反应包括胃肠道反应、肝功能损害、粒细胞减少等。

　　　⑥环孢素：

是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。

在治疗SLE方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至进入狼疮危象。

因此只作为治疗SLE的待选药物，用于足够剂量和疗程的环磷酰胺（累积量8～10g）仍不能控制病情的顽固性SLE，或病理显示V型的肾病综合征，并经激素和环磷酰胺治疗无效者。

每日剂量3～5mg／kg，分2次口服，用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，根据血药浓度调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药。

用环孢素A治疗的红斑狼疮患者，停药时须缓慢减药，并在停药前l～2个月应该开始用环磷酰胺冲击疗法，以巩固疗效，否则停用环孢素A后绝大多数病人出现严重的病情反跳现象。

　　　⑦霉酚酸酯（骁悉）：

近年有报道吗替麦考酚酯（骁悉）治疗SLE和狼疮性肾炎有效，每日剂量10～30mg／kg体重，分2次口服。

但其疗效和治疗SLE的临床前景仍有待进一步临床验证。

　　⑵、巩固治疗目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在"无病状态"，此期间每3个月复查一次是必要的。

激素以尽量少的剂量隔日一次，部分病人在泼尼松5～l0mg，隔日一次维持一段时间后可试停药。

还有些病人可能需要隔日口服泼尼松15～20mg和每日口服硫唑嘌呤50～100mg才能维持。

重症和顽固的SLE在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗每3个月一次维持数年。

SLE必须强调长期随访，这是治疗SLE成功的关键。

　　3、狼疮危象的治疗狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，以致危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。

此时的治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。

在病人度过狼疮危象后的治疗，可按照重型SLE的治疗，继续诱导缓解和继之的维持巩固治疗。

　　⑴、甲泼尼龙冲击疗法：

剂量0.5～1g，加入5%葡萄糖液250ml，缓慢静脉滴注1～2h，每日1次，连续3天为一个疗程，疗程间隔期5天以上，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0.5～1mg／kg，或静脉注射等效剂量的甲泼尼龙。

甲泼尼龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情而定，避免过分用药。

常见副作用包括：

脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：

感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常，有因注射甲泼尼龙速度过快导致突然死亡的报道，所以甲泼尼龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60min以上；用药前需注意水、电解质和酸碱平衡。

甲泼尼龙冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。

　　⑵、静脉输注大剂量人体免疫球蛋白：

可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。

大剂量免疫球蛋白，一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。

狼疮危象常需要甲泼尼龙和较大剂量环磷酰胺的联合冲击治疗，在逆转狼疮危象的同时难免会挫伤病人抵抗外来感染的免疫力，加上狼疮危象本身对抗外来感染的免疫力已经明显下降。

因此需要静脉输注大剂量人体免疫球蛋白。

标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是：

每日剂量0.4g/kg体重，静脉滴注，连续5天为1个疗程。

　　⑶、对症治疗：

狼疮危象包括各个系统的危重损害，因此须根据病人的具体情况对症治疗。

肾功能不全者需要透析治疗；癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗；严重低蛋白血症者补充白蛋白；严重溶血性贫血者在甲泼尼龙冲击治疗的基础上输注红细胞；心功能不全者抗心力衰竭治疗等等。

㈢、特殊治疗

　　1、血浆置换血浆置换治疗SLE是一个有争议的疗法。

近年的观点认为，血浆置换可以刺激狼疮克隆的淋巴细胞更加活跃，使之对环磷酰胺更加敏感。

因此已有学者试用血浆置换加环磷酰胺冲击治疗，加快诱导缓解。

　　2、干细胞移植近几年国内外均有学者试用干细胞移植治疗SLE。

但是异体干细胞移植存在排异反应的问题；自体干细胞移植存在复发的问题尚未得到解决。

因此干细胞移植治疗SLE的前景尚未明朗。

　　3、治疗展望运用针对SLE发病过程的某些中间环节靶分子的单克隆抗体，如抗CD4单克隆抗体、抗CD5单克隆抗体；阻止T细胞与B细胞活化的第二信号途径，阻断SLE病变的发展，目前处于实验阶段。

基因治疗也是未来治疗SLE的一个研究方向。

㈣、妊娠生育

　　过去妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌证。

而今，大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。

一般来说，在病情稳定，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、氨甲蝶呤等）停药半年，激素仅需小剂量时怀孕，多数能安全地妊娠和生育。

非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化的危险。

SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科医师双方共同随访。

出现SLE病情活动时，每日泼尼松≤30mg对胎儿影响不大，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿。

妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酰胺、氨甲蝶呤，均可能会影响胎儿的生长发育。

有文献报道，孕妇口服硫唑嘌呤、环孢素A，可以安全地产出正常婴儿，但其安全性未见可靠的证据。

对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口