内三科呼吸系统疾病护理计划单.docx

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内三科呼吸系统疾病护理计划单

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内三科呼吸系统疾病护理计划单

床号姓名性别年龄住院号诊断责任护士

时间

护理问题

护理措施

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日期

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日期

护士签字

清理呼吸道无效

□若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。

□观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。

并注意有无咯血，遵医嘱正确留取痰标本。

□指导并鼓励病人有效地咳痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

必要时吸痰。

□保持病室空气清新，每日病室内通风1-2次，每15-30min，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。

□指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，体位引流应在餐前1h进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。

对年老体弱者应慎用。

□缺氧明显者给予吸氧。

□痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物，必要时吸痰。

□鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。

□对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，必要时刺激病人，促使痰液排出。

□对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。

若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。

插管病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰，吸痰时注意无菌操作。

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床号姓名性别年龄住院号诊断责任护士

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护理措施

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日期

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日期

护士签名

□指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。

排痰后作好口腔护理。

□嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml以上。

□对于慢性难以缓解的咳嗽者将空气中的刺激物减少到最低程度（如灰尘，过敏源）；按医嘱给予镇咳药，祛痰药；通过湿润缓解粘膜刺激。

□其他：

低效型呼吸型态

□遵医嘱吸氧或使用呼气末正压呼吸（PEEP），并根据动脉血气分析值变化调节氧浓度，监测病人动脉血气分析值。

□嘱病人卧床休息，给病人提供有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位，鼓励病人缓慢地深呼吸。

□经常陪伴病人，说明正在采取措施以保证病人的安全，解除病人的焦虑。

□预测病人是否需要气管呼吸机辅助呼吸，并做好准备。

□严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率，节律、深度及使用辅助呼吸肌的情况。

□经常察看鼻腔导管有无堵塞或脱出，每8-12h更换导管1次，每次更换应改插另一鼻孔以减轻对鼻腔粘膜的刺激。

□加强观察，嘱病人尽量避免受凉感冒和接触已知的过敏源。

如发现病人胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、打喷嚏、咳嗽等症状应及时通知医生并采取预防措施。

必要时行气管插管。

劝病人戒烟。

□其他：

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日期

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气体交换受损

□监测病人生命体征，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。

□给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。

□遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅，保证氧疗效果，定时监测血气分析值。

□病人呼吸困难、紫绀时，绝对卧床休息。

做好生活护理。

□根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备。

□遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。

□指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加其肺活量，恢复肺功能。

□协助医生给病人行胸穿抽气、抽胸水，减轻其肺组织受压的程度。

□病情许可鼓励病人下床活动，增加肺活量。

□鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。

□指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运动，每次15-30min。

□其他：

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日期

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体温过高

□高热期卧床休息。

□保持室内空气新鲜，冬天注意保暖。

□保持室温在18-22℃，湿度50%-70%。

□鼓励病人多饮水，每日不少于3000ml。

□给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。

□体温超过38.5℃时给予物理降温，物理降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。

□遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。

□指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

□其他：

疼痛

□对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，鼓励病人咳嗽。

□全身肌肉疼痛者可给予按摩。

嘱病人多饮水，每日不少于3000ml，以利代谢产物的排泄。

□必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。

□了解疼痛的性质、程度、部位、以及病人对疼痛的了解程度和控制程度。

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护理措施

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日期

停止

日期

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□与病人共同寻找减轻疼痛的方法和技巧，如取舒适的坐位或半坐卧位，以利呼吸，减轻压迫所致的疼痛。

□指导病人采用放松技术及减轻疼痛的方法，如深呼吸、分散注意力、避免体位的突然改变等。

分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法。

□尽可能减少应激因素，指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。

。

□有意识地控制呼吸。

□保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息。

□其他：

有窒息的危险

□按医嘱应用收缩血管药，如垂体后叶素。

□备齐抢救用物及抢救药品。

□密切观察并准确记录咯血量和尿量的颜色、性状等。

□呼吸道通畅后加压给氧，并按医嘱使用呼吸兴奋剂。

□咯血停止后可给予口腔护理，清除周围血迹，无异常可给予温或凉的流质饮食，保持大便通畅。

□根据需要做好输血准备。

□大量咯血时暂禁食，咯血停止后或少时咯血时可进食流质或半流质饮食。

□其他：

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营养失调：

低于机体需要量

□了解营养失调的程度和相关因素，确认并消除或减少相关因素。

□嘱病人卧床休息，限制其活动，减少能量消耗。

□给病人提供高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物，刺激病人食欲。

嘱其少量多餐，多进食，以维持机体能量。

□病人呕吐时，记录呕吐物的性质、量、时间、次数并及时清除呕吐物，帮助病人漱口。

□意识障碍、昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管，从胃管内注入，同时做好其相应护理，保持胃管通畅。

□准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平。

□每周称体重1次。

□进餐的同时可以吸氧，以避免进餐时气短，导致食欲下降。

□遵医嘱给予静脉补充营养。

□其他：

缺乏知识

□向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。

□指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。

□教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。

□通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。

结合病人具体情况给予书面或口头指导。

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□指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧，包括腹式呼吸和缩唇呼吸：

腹式呼吸：

①护士将双手放在病人肋弓下，同时嘱病人用鼻吸气，吸气时病人将其腹部向外膨起，顶着护士的双手，屏气1-2s以使肺泡张开；②呼气时，护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼出气体；③病人同护士一起练习几次后，让病人将自己的手放在肋弓下方进行练习，病人学会后，嘱病人每小时练习2-3次。

缩唇呼吸：

让病人用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼气，边呼气边数数，数到第7后做一个"扑"声，将气体全部呼出。

□操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项。

□向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用，有条件者，劝其采用家庭氧疗。

□向病人说明吸烟的危害，如会损害肺部的防御系统，从而加重慢性肺部病变，劝其戒烟。

并可协助病人制定每日减少吸烟量及戒烟计划，并逐步执行。

□向病人说明慢性肺部疾病容易反复感染，必须早发现、早治疗急性上呼吸道感染。

□教会病人观察痰液，注意痰液颜色、量及气味的变化，咯什么样的痰液应该到医院就诊。

□其他：

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体液过多

□给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。

□将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。

□准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。

□指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。

□限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL为标准控制入量。

□其他：

体液不足

□评估诱发因素和相关因素，尽量去除减少诱因和相关因素。

□鼓励病人多饮水或提供病人喜欢的饮料，24h摄入量>2000ml。

□做好口腔护理（饭前、睡前），促进饮水的欲望。

□准确记录24h出入水量，随时调整输液速度，维持液体出入量平衡。

□根据失水及心肌情况，遵医嘱静脉给予等渗液体，每日用量2500-3000ml,以纠正失水。

□其他：

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潜在并发症：

咯血或再咯血

□按医嘱应用收缩血管药，如垂体后叶素。

□备齐抢救用物及抢救药品。

□密切观察并准确记录咯血量和尿量的颜色、性状等。

□呼吸道通畅后加压给氧，并按医嘱使用呼吸兴奋剂。

□咯血停止后可给予口腔护理。

□根据需要做好输血准备。

□忌饮浓茶、咖啡、刺激性饮料。

□大量咯血时暂禁食，咯血停止后或少时咯血时可进食流质或半流质饮食

□其他：

潜在并发症：

感染性休克

□密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。

□嘱病人绝对卧床休息，协助做好生活护理。

□观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆。

□遵医嘱吸氧，保持呼吸道通畅。

□遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。

□监测动脉血气分析、血电解质变化等。

□确保输液通畅，防止药物外渗。

□准备好抢救药物及设备。

□其他：

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潜在并发症：

胸膜炎

□严密观察病人呼吸、体温变化情况，若在肺炎的治疗过程中出现体温下降后再度上升或呼吸困难加重，应警惕胸膜炎的发生。

□密切观察病人胸痛的性质、程度及呼吸困难的关系。

并发胸膜炎随着渗出液的增多，胸痛有所减轻，但呼吸困难反而加重。

□若病人出现胸膜炎，积极配合医生进行处理。

做好胸腔穿刺及闭式引流的准备。

□其他：

潜在并发症：

电解质紊乱及酸碱失衡

□正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。

□及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。

□密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生进行处理。

□在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。

□根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：

对于低钠血症：

①指导病人进含盐过高的饮食；②遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测。

对于低钾血症：

①遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激；②鼓励病人每日多吃富含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。

对于高钠血症：

①限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；②尽量避免进含钠过高的食品罐头；③高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）。

对于高钾血症：

①减少钾的摄入量，并停有保留利尿剂；②

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指导病人避免食用含钾过高的食物和药物；③必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动；④必要时进行血液透析治疗，并做好透析前、后护理。

□其他：

睡眠型态紊乱

□观察病人日常的睡眠型态，以及扰乱睡眠的相关因素。

□尽量安置在病人少或病种相同的病人房间。

保持周围环境的安静，做到四轻（走路轻、操作轻、说话轻、移物轻）。

□睡眠前，护士协助关闭门窗，放下窗帘。

保持室内温度适宜，被子厚薄适中。

□导病人采取促进自己入睡的方式，如睡前泡脚、看书报、听轻音乐等。

□有计划地安排护理活动和治疗，尽量减少对病人睡眠的干扰。

□缓解咳嗽、咳痰，给予舒适的体位，有利于呼吸和排痰，防止呼吸道因分泌物受阻。

□限制午饭后的饮水量，减少夜尿次数。

□其他：

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有感染的危险

□保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min。

□保证湿化给氧，定期更换湿化瓶及瓶中的蒸馏水。

□鼓励病人有效地咳嗽，及时咳出痰液，避免痰液潴留，必要时使用雾化吸入。

□遵医嘱给予抗生素，观察药物疗效。

□监测体温每日3次，发现体温升高的征象随时测时并记录。

□吸烟者劝其戒烟，并告诉病人吸烟的危害。

□告诉病人尽量避免到人员集中的公共场所，少接触烟尘及刺激物。

□指导并鼓励病人有效地咯痰，避免痰液潴留。

具体方法是：

让病人尽量取坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

□观察痰液的颜色、量、气味。

如痰液的量突然增加，颜色改变，粘稠，常提示有感染存在。

□接触病人前要洗手，并限制探视，减少感染因素。

□给病人进高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食，同时多饮水，提高机体免疫力，促进毒物排泄。

□其他：

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活动无耐力

□观察病人的活动程度。

□评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。

□对于焦虑病人：

①耐心向病人解释病情，消除焦虑；②用温和的语言提供现实性保证，以减轻病人的焦虑；③进行必要的解释和鼓励，解除其紧张和顾虑情绪，使这积极配合治疗和得到充分休息；④向病人讲解焦虑对疾病的影响；⑤鼓励病人与病友聊天、听音乐、看报纸等，以分散注意力。

□对供氧失调的病人：

①遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅；②活动后卧床休息，必要时吸氧，根据病情逐渐增加活动量，不可过度劳累。

□对于虚弱和疲乏的病人：

①保证病人充足的睡眠；②与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；③病人外出做检查，护士应陪同。

□对于长期卧床病人：

①向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；②鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；③抬高床头，让病人坐起；④病情允许时，鼓励病人下床活动。

□根据病人需要将日用品放在易伸手拿到的地方。

□随时观察病人，及时了解病人，发现问题，为病人解决其生活需要。

□活动前后监测其血压、脉搏、呼吸等病情变化。

□根据不同病人制定一个可行的活动计划，并逐渐增加其活动量。

□其他：

焦虑

□主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。

保持环境安静，保证病人的休息。

□加强与病例人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，同情、理解病人的感受，并对其焦虑程度做出评价。

□了解病人焦虑的程度，并帮助病人降低焦虑水平：

提供安

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全舒适的环境，使病人感到安全。

□谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，消除心理紧张和顾虑。

□尊重病人，允许他保留自己的意见。

□耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安情绪，配合治疗。

限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。

□当病人进行诊断和手术、栓查及各种治疗护理前，耐心做好解释和宣教，表现出自信和镇静，消除其焦虑不安的情绪。

□指导病人使用放松技巧，如仰视、控制呼吸、垂肩、冷静地思考、改变说话的语音、搓脸、自我发泄按摩等。

□必要时遵医嘱使用抗焦虑药，并仔细观察其药物疗效和不良反应。

□如果病人由于呼吸困难或人工通气不能讲话，可提供纸笔或以手势与病人交流。

□其他：

恐惧

□评估恐惧的程度及相关因素，了解引起恐惧的相关因素并设法减少或消除引起恐惧的相关因素。

□鼓励病人表达自己的感受，并让其发泄。

□提供安静舒适的环境，减少不良刺激。

□多与病人交谈，耐心向病人解释病情同时进行必要的安慰和鼓励，消除其紧张、害怕、担心等不良情绪，使之配

合治疗。

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□介绍有关疾病的自我护理方面的知识，使之对疾病治疗有一定的了解，对治疗充满信心。

□疼痛剧烈、呼吸困难的病人遵医嘱给予对症处理，减轻疼痛及呼吸困难带来的恐惧。

□必要时给予镇静剂，并密切观察用药后反应。

□给病人提供娱乐活动，分散病人的注意力。

给予安慰，减轻紧张、恐惧心理。

教会病人减轻恐惧的放松技术。

□咯血污染的衣物应及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。

□做好各项检查，治疗前的宣教工作，使病人消除顾虑和担心，取得病人配合。

□加强巡视，了解病人所需所想，及时解决，消除其顾虑和担心。

□其他：

不能维持自主呼吸

□嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。

□遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。

□严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。

□鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

□必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。

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□通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做好其相应的护理。

□在呼吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。

□指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。

□有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。

□其他：

预感性悲哀

□与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法。

□鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

□认真地回答病人提出的有关治疗与护理方面的问题。

□病情允许的情况下，可让病人进行自我护理，以分散其注意力。

□其他：

有皮肤完整性受损的危险

□制定翻身记录单，协助病人翻身，每2h1次，并记录。

同时用酒精按摩受压部位，骨隆突处。

□保持床单干燥、平整、清洁。

必要时给气垫床或在骨隆突处放气圈。

□使用便盆时防止擦伤。

□做好生活护理，保持皮肤清洁干燥。

□其他：

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有口腔黏膜改变的危险

□检查病人口腔粘膜是否有病灶、溃疡、出血，发现异常报告医生。

□向病人及家属讲解引起口腔粘膜改变的危险因素。

□在晨起、睡前、餐前、餐后做好口腔护理，以保证最佳的口腔卫生状况和良好的食欲。

□提供温度适宜的食物和饮料，避免过热或过冷的食物。

□根据病情选择合适的漱口液，如朵贝氏液、生理盐水、3%的双氧水。

□禁食期间，根据医嘱给予鼻饲或静脉高营养，以维持足够的能量供应，增加机体抵抗力。

□对应用抗生素时产较长者，应注意口腔有无霉菌感染。

□其他：

语言沟通障碍

□评估语言沟通障碍的改变。

确认可以使用的交流方式：

□对于呼吸困难的病人尽量减少病人说话次数；保持病室安静。

□对于气管插管/气管切开，说话不清的病人给病人解释不能说话的原因；同病人交谈时要有耐心，