内三科呼吸系统疾病护理计划单.docx

1、内三科呼吸系统疾病护理计划单内三科呼吸系统疾病护理计划单内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题护 理 措 施评价日期停止日期护士签字清理呼吸道无效若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。 观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血，遵医嘱正确留取痰标本。 指导并鼓励病人有效地咳痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。必要时吸痰。保持病室空气清新，每日病室内通风1-2次，每15-30min，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。 指导病人采用体位引

2、流法促进痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，体位引流应在餐前1h进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。对年老体弱者应慎用。 缺氧明显者给予吸氧。 痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物，必要时吸痰。 鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。 对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，必要时刺激病人，促使痰液排出。对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。插管病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰，吸痰时注意无菌操作。

3、内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题护 理 措 施评价日期停止日期护士签名指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。排痰后作好口腔护理。 嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上。对于慢性难以缓解的咳嗽者将空气中的刺激物减少到最低程度（如灰尘，过敏源）；按医嘱给予镇咳药，祛痰药；通过湿润缓解粘膜刺激。 其他：低效型呼吸型态遵医嘱吸氧或使用呼气末正压呼吸（PEEP），并根据动脉血气分析值变化调节氧浓度，监测病人动脉血气分析值。 嘱病人卧床休息，给病人提供有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位，鼓励病人

4、缓慢地深呼吸。经常陪伴病人，说明正在采取措施以保证病人的安全，解除病人的焦虑。 预测病人是否需要气管呼吸机辅助呼吸，并做好准备。严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率，节律、深度及使用辅助呼吸肌的情况。 经常察看鼻腔导管有无堵塞或脱出，每8-12h更换导管1次，每次更换应改插另一鼻孔以减轻对鼻腔粘膜的刺激。 加强观察，嘱病人尽量避免受凉感冒和接触已知的过敏源。如发现病人胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、打喷嚏、咳嗽等症状应及时通知医生并采取预防措施。必要时行气管插管。劝病人戒烟。 其他：内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题护 理 措 施评价日期停止

5、日期护士签名气体交换受损监测病人生命体征，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。 给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅，保证氧疗效果，定时监测血气分析值。 病人呼吸困难、紫绀时，绝对卧床休息。做好生活护理。 根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备。 遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。 指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加其肺活量，恢复肺功能。 协助医生给病人行胸穿抽气、抽胸水，减轻其肺组织受压的程度。 病情许可鼓励病人下床活动，增加肺活量。 鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，

6、如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运动，每次15-30min。其他：内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题护 理 措 施评价日期停止日期护士签名体温过高高热期卧床休息。 保持室内空气新鲜，冬天注意保暖。 保持室温在18-22，湿度50%-70%。 鼓励病人多饮水，每日不少于3000ml。 给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。 体温超过38.5时给予物理降温，物理降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。 遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。 指导病人及家

7、属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。其他：疼痛对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，鼓励病人咳嗽。 全身肌肉疼痛者可给予按摩。嘱病人多饮水，每日不少于3000ml，以利代谢产物的排泄。 必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。了解疼痛的性质、程度、部位、以及病人对疼痛的了解程度和控制程度。三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题护 理 措 施评价日期停止日期护士签名与病人共同寻找减轻疼痛的方法和技巧，如取舒适的坐位或半坐卧位，以利呼吸，减轻压迫所致的疼痛。 指导病人采用放松技术及减轻疼痛的方

8、法，如深呼吸、分散注意力、避免体位的突然改变等。分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法。尽可能减少应激因素，指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。有意识地控制呼吸。保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息。 其他：有窒息的危险按医嘱应用收缩血管药，如垂体后叶素。 备齐抢救用物及抢救药品。 密切观察并准确记录咯血量和尿量的颜色、性状等。 呼吸道通畅后加压给氧，并按医嘱使用呼吸兴奋剂。 咯血停止后可给予口腔护理，清除周围血迹，无异常可给予温或凉的流质饮食，保持大便通畅。 根据需要做好输血准备。 大量咯血时暂禁食，咯血停止后或少时咯血时可进食流质或半

9、流质饮食。其他：内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题护 理 措 施评价日期停止日期护士签名营养失调：低于机体需要量了解营养失调的程度和相关因素，确认并消除或减少相关因素。嘱病人卧床休息，限制其活动，减少能量消耗。给病人提供高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物，刺激病人食欲。嘱其少量多餐，多进食，以维持机体能量。 病人呕吐时，记录呕吐物的性质、量、时间、次数并及时清除呕吐物，帮助病人漱口。意识障碍、昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管，从胃管内注入，同时做好其相应护理，保持胃管通畅。 准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平。 每周称体重

10、1次。进餐的同时可以吸氧，以避免进餐时气短，导致食欲下降。遵医嘱给予静脉补充营养。其他：缺乏知识向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。 指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。 教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。结合病人具体情况给予书面或口头指导。内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题护 理 措 施评价日期停止日期护士签名指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧，包括腹式呼吸和缩唇呼吸：腹式呼吸：护士将双手放在病人肋弓下，同时嘱

11、病人用鼻吸气，吸气时病人将其腹部向外膨起，顶着护士的双手，屏气1-2s以使肺泡张开；呼气时，护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼出气体；病人同护士一起练习几次后，让病人将自己的手放在肋弓下方进行练习，病人学会后，嘱病人每小时练习2-3次。缩唇呼吸：让病人用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼气，边呼气边数数，数到第7后做一个扑声，将气体全部呼出。操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项。 向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用，有条件者，劝其采用家庭氧疗。向病人说明吸烟的危害，如会损害肺部的防御系统，从而加重慢性肺部病变，劝其戒烟。并可协助病人制定每日减少吸烟

12、量及戒烟计划，并逐步执行。 向病人说明慢性肺部疾病容易反复感染，必须早发现、早治疗急性上呼吸道感染。 教会病人观察痰液，注意痰液颜色、量及气味的变化，咯什么样的痰液应该到医院就诊。其他：内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题护 理 措 施评价日期停止日期护士签名体液过多给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。 将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。 准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。 指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。 限制输液速度和每天液体摄入量

13、，以实际出量加500mL为标准控制入量。 其他：体液不足评估诱发因素和相关因素，尽量去除减少诱因和相关因素。 鼓励病人多饮水或提供病人喜欢的饮料，24h摄入量2000ml。 做好口腔护理（饭前、睡前），促进饮水的欲望。 准确记录24h出入水量，随时调整输液速度，维持液体出入量平衡。 根据失水及心肌情况，遵医嘱静脉给予等渗液体，每日用量2500-3000ml ,以纠正失水。 其他：内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题护 理 措 施评价日期停止日期护士签名潜在并发症：咯血或再咯血按医嘱应用收缩血管药，如垂体后叶素。 备齐抢救用物及抢救药品。 密切观

14、察并准确记录咯血量和尿量的颜色、性状等。 呼吸道通畅后加压给氧，并按医嘱使用呼吸兴奋剂。 咯血停止后可给予口腔护理。 根据需要做好输血准备。 忌饮浓茶、咖啡、刺激性饮料。 大量咯血时暂禁食，咯血停止后或少时咯血时可进食流质或半流质饮食其他：潜在并发症：感染性休克密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。 嘱病人绝对卧床休息，协助做好生活护理。 观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆。 遵医嘱吸氧，保持呼吸道通畅。 遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。 监测动脉血气分析、血电解质变化等。 确保输液通畅，防止药物外渗。 准备好抢救药物及设备。其他：内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓

15、名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题护 理 措 施评价日期停止日期护士签名潜在并发症：胸膜炎 严密观察病人呼吸、体温变化情况，若在肺炎的治疗过程中出现体温下降后再度上升或呼吸困难加重，应警惕胸膜炎的发生。 密切观察病人胸痛的性质、程度及呼吸困难的关系。并发胸膜炎随着渗出液的增多，胸痛有所减轻，但呼吸困难反而加重。 若病人出现胸膜炎，积极配合医生进行处理。做好胸腔穿刺及闭式引流的准备。 其他：潜在并发症：电解质紊乱及酸碱失衡正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。 及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、

16、酸中毒，使酸碱保持平衡。 密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生进行处理。 在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。 根据病情及时调整病人饮食及治疗方案： 对于低钠血症：指导病人进含盐过高的饮食；遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测。 对于低钾血症：遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激；鼓励病人每日多吃富含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。 对于高钠血症：限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；尽量避免进含钠过高的食品罐头；高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液

17、时定时监测（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）。对于高钾血症：减少钾的摄入量，并停有保留利尿剂；内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题护 理 措 施评价日期停止日期护士签名指导病人避免食用含钾过高的食物和药物；必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动；必要时进行血液透析治疗，并做好透析前、后护理。 其他：睡眠型态紊乱观察病人日常的睡眠型态，以及扰乱睡眠的相关因素。 尽量安置在病人少或病种相同的病人房间。保持周围环境的安静，做到四轻（走路轻、操作轻、说话轻、移物轻）。 睡眠前，护士协助关闭门窗，放下窗帘。保持室内温度适宜，被子厚薄

18、适中。 导病人采取促进自己入睡的方式，如睡前泡脚、看书报、听轻音乐等。 有计划地安排护理活动和治疗，尽量减少对病人睡眠的干扰。 缓解咳嗽、咳痰，给予舒适的体位，有利于呼吸和排痰，防止呼吸道因分泌物受阻。 限制午饭后的饮水量，减少夜尿次数。 其他：内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题护 理 措 施评价日期停止日期护士签名有感染的危险保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min。保证湿化给氧，定期更换湿化瓶及瓶中的蒸馏水。 鼓励病人有效地咳嗽，及时咳出痰液，避免痰液潴留，必要时使用雾化吸入。 遵医嘱给予抗生素，观察药物疗效。 监测体温每日3

19、次，发现体温升高的征象随时测时并记录。吸烟者劝其戒烟，并告诉病人吸烟的危害。 告诉病人尽量避免到人员集中的公共场所，少接触烟尘及刺激物。 指导并鼓励病人有效地咯痰，避免痰液潴留。具体方法是：让病人尽量取坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 观察痰液的颜色、量、气味。如痰液的量突然增加，颜色改变，粘稠，常提示有感染存在。 接触病人前要洗手，并限制探视，减少感染因素。给病人进高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食，同时多饮水，提高机体免疫力，促进毒物排泄。 其他：内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题

20、护 理 措 施评价日期停止日期护士签名活动无耐力观察病人的活动程度。 评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。 对于焦虑病人：耐心向病人解释病情，消除焦虑；用温和的语言提供现实性保证，以减轻病人的焦虑；进行必要的解释和鼓励，解除其紧张和顾虑情绪，使这积极配合治疗和得到充分休息；向病人讲解焦虑对疾病的影响；鼓励病人与病友聊天、听音乐、看报纸等，以分散注意力。对供氧失调的病人：遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅；活动后卧床休息，必要时吸氧，根据病情逐渐增加活动量，不可过度劳累。 对于虚弱和疲乏的病人：保证病人充足的睡眠；与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动

21、四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；病人外出做检查，护士应陪同。 对于长期卧床病人：向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；抬高床头，让病人坐起；病情允许时，鼓励病人下床活动。 根据病人需要将日用品放在易伸手拿到的地方。 随时观察病人，及时了解病人，发现问题，为病人解决其生活需要。 活动前后监测其血压、脉搏、呼吸等病情变化。 根据不同病人制定一个可行的活动计划，并逐渐增加其活动量。其他：焦虑主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。保持环境安静，保证病人的休息。 加强与病例人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，同情、理解病

22、人的感受，并对其焦虑程度做出评价。 了解病人焦虑的程度，并帮助病人降低焦虑水平：提供安内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题护 理 措 施评价日期停止日期护士签名全舒适的环境，使病人感到安全。谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，消除心理紧张和顾虑。 尊重病人，允许他保留自己的意见。耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安情绪，配合治疗。限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。 当病人进行诊断和手术、栓查及各种治疗护理前，耐心做好解释和宣教，表现出自信和镇静，消除其焦虑不安的情绪。 指导病人使用放松技巧，如仰

23、视、控制呼吸、垂肩、冷静地思考、改变说话的语音、搓脸、自我发泄按摩等。必要时遵医嘱使用抗焦虑药，并仔细观察其药物疗效和不良反应。如果病人由于呼吸困难或人工通气不能讲话，可提供纸笔或以手势与病人交流。 其他：恐惧评估恐惧的程度及相关因素，了解引起恐惧的相关因素并设法减少或消除引起恐惧的相关因素。 鼓励病人表达自己的感受，并让其发泄。 提供安静舒适的环境，减少不良刺激。 多与病人交谈，耐心向病人解释病情同时进行必要的安慰和鼓励，消除其紧张、害怕、担心等不良情绪 ，使之配合治疗。内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题护 理 措 施评价日期停止日期护士签

24、名介绍有关疾病的自我护理方面的知识，使之对疾病治疗有一定的了解，对治疗充满信心。 疼痛剧烈、呼吸困难的病人遵医嘱给予对症处理，减轻疼痛及呼吸困难带来的恐惧。 必要时给予镇静剂，并密切观察用药后反应。 给病人提供娱乐活动，分散病人的注意力。给予安慰，减轻紧张、恐惧心理。教会病人减轻恐惧的放松技术。咯血污染的衣物应及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。 做好各项检查，治疗前的宣教工作，使病人消除顾虑和担心，取得病人配合。 加强巡视，了解病人所需所想，及时解决，消除其顾虑和担心。其他：不能维持自主呼吸嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。 遵医嘱吸氧，给氧过

25、程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。 严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。 鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问题护 理 措 施评价日期停止日期护士签名通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做好其相应的护理。 在呼吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。 指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮

26、助。 有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。 其他：预感性悲哀与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法。 鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。 认真地回答病人提出的有关治疗与护理方面的问题。 病情允许的情况下，可让病人进行自我护理，以分散其注意力。其他：有皮肤完整性受损的危险制定翻身记录单，协助病人翻身，每2h1次，并记录。同时用酒精按摩受压部位，骨隆突处。 保持床单干燥、平整、清洁。必要时给气垫床或在骨隆突处放气圈。 使用便盆时防止擦伤。 做好生活护理，保持皮肤清洁干燥。其他：内三科呼吸系统疾病护理计划单床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 责任护士时间护理问

27、题护 理 措 施评价日期停止日期护士签名有口腔黏膜改变的危险检查病人口腔粘膜是否有病灶、溃疡、出血，发现异常报告医生。 向病人及家属讲解引起口腔粘膜改变的危险因素。 在晨起、睡前、餐前、餐后做好口腔护理，以保证最佳的口腔卫生状况和良好的食欲。 提供温度适宜的食物和饮料，避免过热或过冷的食物。 根据病情选择合适的漱口液，如朵贝氏液、生理盐水、3%的双氧水。 禁食期间，根据医嘱给予鼻饲或静脉高营养，以维持足够的能量供应，增加机体抵抗力。 对应用抗生素时产较长者，应注意口腔有无霉菌感染。 其他：语言沟通障碍评估语言沟通障碍的改变。确认可以使用的交流方式： 对于呼吸困难的病人尽量减少病人说话次数；保持病室安静。 对于气管插管/气管切开，说话不清的病人给病人解释不能说话的原因；同病人交谈时要有耐心，