退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表.docx
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退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表
阜阳市太和县
退出村医生活补助身份
和工作年限认定
卷宗封面
县（市、区）：
姓名：
出生年月：
现住址：
类另0:
□本地□跨省、市、县
阜阳市太和县
退出村医
身份及工龄认定卷宗目录
一序号
名称
份数
起始页
备注
1
退出村医生活补助身份和工作年限认定申请表
2
身份证、户口本复印件
3
申请人承诺书
4
县（市、区）认定工作小组取证材料登记表
5
没有因刑事犯罪、被吊销执业证书或违反国家政策规定被辞退、开除证明
6
证人承诺书
7
证人证词
8
调查笔录
9
退出村医生活补助身份和工龄认定核实表
10
退出村医生活补助申领表
退出村医生活补助身份及工作年限认定申请表
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退出村医生活补助申领表
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月
訓年
身份证复印件
正面（粘贴处）
反面
（粘贴处）
户口本复印件
（粘贴处）
申请人承诺书
姓名
性别
出生年月
身份
证号
联系电话
曾工作
单位
申
请
人
承
诺
本人所提交的老村医身份及工龄认定的所有材料，均真
实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。
申请人签名（按手卬）：
年月曰
说
明
2、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否则不予认定。
2、必须由中请人亲自签名、按手卬。
3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，并按照有矢规定进行严肃处理。
4、此承诺书随申报材料一同上报。
退出村医身份和工作年限认定工作
取证材料登记表
县（市、区）认泄工作小组（盖章）
姓名
性别
出牛年月
身份证号
联系电话
类别
内容
备注
县（市、区）卫生计生委（卫生局）
证明材料
1・
2.
3.
县（市、区）档案局证明材料
1.
2.
3.
有矢部门证明材料
1.
2.
3.
原工作单位证明材料
1.
2..
3..
本人提供有效证明材料
1・
2.
3.
证人提供有效证明材料、证词及调査笔录
1.
2.
3・
无刑事犯罪的证明
兹有乡镇（街道）一村（居委会）公民，男
（女），身份证号：
没有刑事犯罪记录。
特此证明。
经办人（签字）：
马集乡派出所（加盖公章）
年月曰
注：
刑事犯罪情况不清楚的人员需提供此证明
附#3-11
姓名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
现工作单位
与申请人
矢系
证
人承诺
本人愿为冋志的村医身份及工龄认定作证。
同志村医身份属实，工龄年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。
证人签名（按手卬）：
年月H
说
明
1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。
2、必须由证人亲自签名，不得代签。
3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有矢规定追究责任。
4、此承诺书随申报材料一同上报。
姓名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
现工作单位
与申请人
矢系
证
人承诺
本人愿为同志的村医身份及工龄认定作证。
同志村医身份属实，工龄年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。
证人签名（按手印）：
年月H
说
明
1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。
2、必须由证人亲自签名，不得代签。
3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有矢规定追究责任。
4、此承诺书随申报材料一同上报。
姓名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
现工作单位
与申请人
矢系
证
人
承
诺
本人愿为冋志的村医身份及工龄认定作证。
同志村医身份属实，工龄年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。
证人签名（按手卬）：
年月曰
说
明
1＞凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。
2、必须由证人亲自签名，不得代签。
3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有尖规定追究责任。
4、吐承诺书随申报材料一同上报。
证
人
承
诺
姓名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
现工作单位
与申请人
尖系
本人愿为同志的村医身份及工龄认定作证。
同志村医身份属实，工龄年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。
证人签名（按手印）：
年月曰
1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证
说
明材料和证吕的真实性做出承诺，否则不予认定。
2、必须由证人亲自签名，不得代签。
明
3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，
并按照有尖规定追究责任。
4、此承诺书随申报材料一同上报。
证明人身份证复印件粘贴处:
附件3T2
证人证词
证人基本情况
姓名性别出生年月职业
工作单位联系电话
现住址
证明内容
我与被证明人系尖系。
我证明被证明人于年月至年月，在工作。
另有
、可以证明。
情况属实，
特此证明。
证明人（签名、手印）
年月曰
说明人
1•证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有
过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。
附件3T2
证人证词
证人基本情况
姓名性别出生年月职业
工作单位联系电话
现住址
证明内容
我与被证明人系矢系。
我证明被证明人于年月至
年月，在工作。
另有、__可以证明。
情况属实，特
此证明。
证明人（签名、手印）
年月曰
说明：
1•证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。
附件3T2
证人证词
证人基本情况
姓名性别岀生年月职业
工作单位联系电话
现住址
证明内容
我与被证明人系尖系。
我证明被证明人于年月至年月，在工作。
另有'可以证明。
情况属实，特此证明。
证明人（签名、手印）
年月曰
说明：
1•证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲屈除外）。
附件3T2
证人证词
证人基本情况
姓名性别出生年月职业
工作单位联系电话
现住址
证明内容
于年月至
情况属实，特
我与被证明人系尖系。
我证明被证明人年月，在
工作。
另有、可以证明。
此证明。
证明人（签名、手印）
年月曰
说明：
1•证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。
2•证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有尖规定处理外，还应承担相应经济方而的连带责任。
附件3-13
调查笔录
调查时间：
年_月_日
地点：
一__
调查人：
记录人：
被调查人：
调查内容记录：
被调查人签字：
（手印）调查人签字:
县专项工作领导小组组长签字：
（盖公章）年月曰
附件3-14
退出村医生活补助身份和工作年限认定核实表
姓名
性别
出牛年月
家庭
住址
联系电话
身份
证号
是否农村户
是口否口
工作详细经历
工作时间
执\|丨/卩牛室
证明人
年月月至一年月月
年月一日至一年月日
—年月一日至一年月一日
年月一日至一年月日
年月一日至一年月一日
工龄
月补助金额
际金
本人签字（按手印）：
年月曰
乡镇认定
工作
小组
初审
意见
盖章:
年
月
日
县退出村更牛活补助专项工作领导小组办公室
需章：
年
月
日
备注：
请在□内打3“，本表一式二份,申请人、县各捋一份。
附件3-14
退出村医生活补助身份和工作年限认定核实表
姓名
性别
出牛年月
家庭
住址
联系电话
身份证号
是否农村户
是口否口
工作时间
牛室
证明人
工作详细经历
年月月至一年月月
年月一日至一年月日
年月一日至一年月一日
年月一日至年月一日
年用壬年戸用
工龄
月补助金额
月实际发放金额
本人签字（按手印）：
年月曰
乡镇认定工作小组初审意见
盖章：
年月曰
县退出村医牛活补助专项工作领导小组办公室
需早・
年月曰
备汪：
请在□内打pt本表一式二份，申请人县各捋一份。
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