《辐射安全许可证申请表》.docx
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《辐射安全许可证申请表》
受理编号：
受理日期：
年月日
辐射安全许可证
申请表
申请文号:
申请单位**县人民法院（盖章）
申请日期二○一二年十月十一日
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
申请单位名称
**县人民法院
申请单位地址
广西**县新靖镇城东路981号
邮编
***899
工作场所
名称
***综合楼一楼大厅
地址
大厅内
负责人
***
名称
地址
负责人
名称
地址
负责人
法定代表人
**
身份证号码
***628196504200033
辐射安全与环境
保护管理机构
***大队
负责人
***
联系人
***
联系电话
***1761
传真
***1761
申请活动的种类
和范围
使用Ⅲ类射线装置
所附材料：
（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；
□2.经审批的环境影响评价文件；
□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；
□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；
□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：
。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：
本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字：
日期：
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置
名称
规划生产、销售、使用的放射性核素名称
规划生产、销售、使用的放射性源类别
规划设计的放射性总活度（贝可）
活动种类
工作场所名称
辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质
（本表按规划设计规模量填写）
工作场所名称
工作场所等级
规划设计的放射性核素名称
规划设计的日等效最大操作量（贝可）
规划设计的最大等效年用量（贝可）
活动种类
辐射安全许可内容申请
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置
名称
规划生产、销售、使用的射线装置类别
规划生产、销售、使用的射线装置数量
活动种类
工作场所名称
X射线安检设备
Ⅲ类
1台
安全保卫
***综合楼一楼大厅
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
机构名称
**县人民法院
电话
***8031
管理人员
姓名
性别
职务或职称
工作部门
专/兼职
负责人
***
男
大队长
***大队
兼职
负责人
负责人
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型号
购置日期
仪器状态
备注
X光安检机
GJ-XS5030C
2010.12.10
正常运行
辐射防护用
品（含个人剂量监测）
单次检查剂量:
2.0Gy，对ASA/ISO1600胶卷安全
泄露剂量:
小于0.1μGy/h（距外壳5厘米处）符合对辐射装置要求的健康安全规定。
辐射工作人员登记表
姓名
性别
年龄
工作岗位
毕业学校
学历及专业
辐射安全与
防护培训时间
备注
***
男
29
***
广西大学
本科法律专业
附1
（一）放射源明细表
序号
核素
名称
出厂日期
出厂活度（Bq）
标号
编码
用途
来源（供应商）
安放或使用位置
附2
（二）非密封放射性物质明细表
序号
核素
名称
出厂日期
出厂活度
批号
用途
来源（供应商）
存放或使用位置
附3
（三）射线装置明细表
序号
射线装置名称
装置规格型号
射线
种类
用途
来源（供应商）
存放或使用位置
1
X射线安检设备
GJ-XS5030
Ⅲ类射线
安全保卫检查
上海高晶影像科技有限公司
***综合楼一楼大厅
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