中医眼科单病种难点分析及优化国家重点专科.docx

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中医眼科单病种难点分析及优化国家重点专科

消渴目病（糖尿病性视网膜病变）

一、概述

消渴目病是由消渴病引起的内障眼病，相当于西医学之糖尿病性视网膜病变，为糖尿病的严重并发症之一，是以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变的致盲性眼病。

二、诊断

（一）中医分型辨证

（参照《中医眼科学》第二版教材、参照《中华人民共和国中医药行业标准、中医眼科病证诊断疗效标准（ZY/T001.5-94）》）

1、肝肾阴虚证：

消渴日久燥热伤阴，肝肾阴亏虚火内生，火性炎上灼伤目中脉络、血溢络外。

故而眼底可见微血管瘤、出血、渗出等，伴口渴喜饮、多食易肌、腰膝酸软，舌红苔黄，脉细数。

2、气阴两虚证

消渴日久，阴液耗损，日久则气阴俩虚目失所养，或因虚致瘀血行不畅、血溢络外故眼底可见视网膜、黄斑水肿、视网膜渗出、出血等。

视力下降，或眼前黑影飘动。

并有伴口渴喜饮、多食易肌腰膝酸软，舌红苔黄，脉细数

3、阴阳两虚证：

消渴日久阴液耗损，日久阴损及阳，而致阴阳两虚，或因虚致瘀，故见眼底视网膜、黄斑水肿、视网膜渗出、出血等。

甚至玻璃体积血，视力下降，或眼前黑影飘动，或视物不见。

伴形寒怯冷，面白无华，耳鸣腰酸，时有潮热冷汗，四肢欠温，大便溏薄，小便清长，阳萎早泄，舌质淡红，体胖嫩，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉细或细数无力。

[西医诊断]（西医《眼科学》第六版教材）

1、病史：

糖尿病病史

2、症状：

眼部以视力变化，视力下降为主要表现，或急，或缓，或黑影飘动，或视物遮档。

3、眼部检查：

可见程度不同的视网膜微血管瘤；软性或硬性渗出；视乳头水肿；视网膜新生血管；及糖尿病黄斑病变。

4、实验室检查：

WHO糖尿病诊断标准：

（1）有糖尿病症状，任何时间血糖≥11.1mmol/L（200mg/L），或空腹血糖≥7.8mmol/L（140mg/IL）

（2）有糖尿病症状而血糖未达到上述标准，进行75g口服葡萄糖试验（OGTT），2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg）

（3）如无糖尿病症状，除上述标准外须另加一项标准，即OGTT1小时血糖≥11.1mmol/L或另一次OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L，或另一次空腹血糖7.8mmol/L。

5、眼底荧光造影：

证实视网膜血管改变

6、眼电生理检查

[分期分型]（根据散瞳眼底检查所见）

1、无明显视网膜病变：

无异常

2、轻度非增生性糖尿病性视网膜病变：

仅有微动脉瘤

3、中度非增生性糖尿病性视网膜病变：

除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变

4、重度非增生性糖尿病性视网膜病变：

出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：

①4个象限中每一象限出现>20处视网膜内出血②在≥2个象限出现静脉串珠样改变；③至少有1个象限出现明显的视网膜内微血管异常

5、增生性糖尿病性视网膜：

出现下列1种或1种以上改变：

①视网膜新生血管；②玻璃体出血或视网膜出血。

三、常规实验与检查项目

空腹血糖及餐后2小时血糖，血脂、眼底检查、眼底荧光造影：

眼电生理检查

四、治疗

（一）中医分型论治

[内治]

1、肝肾阴虚

治法：

滋补肝肾

方药：

六味地黄汤丸加减

中成药：

杞菊地黄丸。

2、气阴两虚

治法：

益气养阴

方药：

生脉散加减

院内制剂：

五子明目合剂20mltid。

3、阴阳两虚

治法：

滋补肝肾

方药：

金匮肾气丸加减

中成药：

金匮肾气丸

因本病多因虚致瘀，血瘀证伴随本病的始终，故除在上述方药中可随证加减化瘀止血、活血化瘀药：

院内制剂：

散瘀止血合剂20mlpo．Tid.×15天甚者可倍量；

或止血祛瘀明目片5片tid或羊肝明目片4片bid或复方血栓通胶囊3粒tid。

[外治]

1、复方樟柳碱针2ml太阳穴注射

2、下列中药静脉注射剂可任选其中一种静注，5-10天间隔3-5天重复：

灯盏花粉针100mg+0.9%NS250mlivgttqd

血栓通粉针0.3g+0.9%NS250mlivgttqd

葛根素氯化钠注射液0.4g/200mlivgttqd

七叶皂苷钠针20mg+0.9%NS250mlivgttqd

银杏达莫注射液40ml+0.9%NS250mlivgttqd

红花注射液20ml+0.9%NS250mlivgttqd

丹参注射液20-40ml+0．9％NS200mlivgttqd

3、针灸治疗：

取穴：

肝俞、肾俞、脾俞、足三里，针法：

平排平泻、保气为主，每日一次，10次为一疗程。

（二）西医治疗

1、视网膜激光光凝治疗：

根据DR分期，眼底改变不同，可予全视网膜光凝（PRP）超全视网膜光凝（S-PRP）、局部光凝，伴黄斑水肿者，可选栅格样光凝。

2、玻璃体切除术：

对于难以吸收的玻璃体积血可行玻璃体切除手术。

3、黄斑水肿经中药保守治疗效差可曲安奈德4ｍｇ玻璃体腔注射。

五、辩证调护

严格实行糖尿病饮食，检测血糖、血压、血脂，忌食肥甘厚味，慎起居、勿劳累。

六、疗效评定参照《中医眼科病证诊断疗效标准》ZY∕T001.5--1994

痊愈：

视力增加4排或>1.0；眼底改变明显好转，出血吸收，新生血管或网膜水肿消失或明显减轻。

好转：

视力增加，症状减轻；眼底出血部分吸收，新生血管部分消退，水肿减轻。

无效：

视力无好转甚至减退；眼底无好转新生血管增加或出现新生血管性青光眼或水肿加重。

七、难点分析及解决思路

消渴目病（糖尿病性视网膜病变.DR）是各国常见的不可逆盲中第一或第二位的眼科疾病；据最新流行病变调查，糖尿病患者中DR的患病率为10.12%—31%，其中单纯型占总比的81.1%—92.5%，增殖型占7.5%—18.9%。

对于DR的研究和治疗是目前中西医眼科界的热点和难点。

随着近年来的深入研究和临床实践，中医在对的病因病机的阐发方面，取得了长足的进步，在治疗方面，能够有效延缓疾病发展，改善视力，提高患者的生活质量。

而西医方面，除了以前的药物治疗、激光光凝、玻切手术，近几年玻璃体腔注射曲安奈德在消退黄斑水肿方面也有明显疗效。

2005年以来，美国开始进行使用VEGF单克隆抗体Avastin玻璃体腔注射治疗老年黄斑变性，DR等所致视网膜新生血管的临床实验，显示效果良好，很有可能成为DR治疗的一条新途径。

但上述西医治疗手段，除药物外，都是有损的，有可能造成轻重不一的多种并发症。

我科从2007年起，将DR设为科室重点专病。

购置眼电生理仪、德国蔡司荧光造影机、法国光太眼底激光机等先进诊疗设备，先后派人至中山眼科中心、成都中医药大学眼科等处进修学习，加强人才培养。

在临床中，我们将DR行中医辨证分为肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚三类证型，分别予以辨证施治，在占DR患者81.1%单纯型患者中,中医药治疗较西医药的导升明、多贝斯等价廉、效好，并能兼顾全身症候；较玻璃体腔注射曲安奈德有无创、无并发症的优势，易于被患者接受；在的确需要激光治疗的患者中，配合服用中药，较单纯接受光凝可以减少网膜水肿发生，更有效促进网膜出血、黄斑水肿的吸收，对于玻切术后，再次发生玻体出血的患者，予以中药治疗，可以明显促进玻璃体积血的吸收。

在糖尿病视网膜病变患者的诊疗过程中，晚期患者仍较多见，此阶段通过激光.手术及中医药治疗后，视网膜情况稳定，眼底血管造影也显示视网膜无明显渗出、无灌注区，但是患者视力改善不明显。

所以在临床中我们仍应进一步加强糖尿病人的早期健康教育与眼科筛查，早期综合治疗，才会有好的疗效,也符合中医“治未病”的理论思想。

附件：

国家中医药管理局“十一五”重点专科眼科协作组诊疗方案临床验证工作方案糖网激光协定方对消渴目病（糖尿病性黄斑水肿）围激光期视力恢复作用的临床验证（验证方案二）

视网膜黄斑部激光光凝是现代医学治疗消渴目病（糖尿病性黄斑水肿）的主要方法，中医药干预在黄斑水肿围激光治疗期的视力改善、减轻黄斑水肿、缩短病程等方面具有明显的优势，本方案拟在临床实践基础上，运用中医药益气明目、活血利水治法观察其在减轻围激光期黄斑水肿的有效性和安全性，为明确中医药治疗消渴目病（糖尿病性黄斑水肿）这一临床难点问题建立循证医学证据，进而拟定针对性强、疗效好的特色中医药治疗方案。

一、诊断标准

（一）糖尿病诊断标准：

按WHO（1999）标准诊断为糖尿病：

Ø糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l（200mg/dl）

Ø空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l（126mg/dl）或

ØOGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/l（200mg/dl）

（二）糖尿病性视网膜病变诊断标准

有糖尿病病史并出现视网膜微血管瘤、出血、硬性渗出、软性渗出、黄斑水肿、视网膜新生血管等均属本病。

（三）糖尿病性黄斑水肿分期标准

采用2002年全球糖尿病性视网膜病变项目组（theGlobalDiabeticRetinopathyProjectGroup）以糖尿病性视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）和Wisconsin糖尿病性视网膜病变流行病学研究（WESDR）两个大样本多中心临床研究成果为依据制定的国际糖尿病性视网膜病变临床分级（2003）。

黄斑水肿（DME）国际分级标准：

程度

散瞳眼底检查所见

无明显DME

后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出

存在明显DME

后极部存在部分明显视网膜增厚或硬性渗出

轻度DME

后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心凹

中度DME

视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹

重度DME

视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹

（四）糖尿病黄斑水肿激光光凝治疗标准

根据患眼的具体情况，分别选用下列方法：

Ø局部光凝：

一般用50—100um的光凝斑，时间0.01—0.1s，中等强度。

Ø格子样光凝：

光凝斑100—200um，分布于距中心凹500um以外的视网膜，光凝斑之间间隔一个光凝斑直径的宽度。

注意激光能量，光凝斑反应应严格限制在视网膜外层，确保不造成视网膜神经纤维层的热损失。

（五）光学相干断层扫描诊断标准：

光学相干断层扫描（opticalcoherencetomo-graphy,OCT）：

Ø①神经上皮浆液性脱离（局限性黄斑水肿）：

典型图像表现为黄斑中心凹凹陷变浅或消失，视网膜神经上皮层呈一暗区，中心凹外视网膜无明显改变；

Ø②视网膜海绵样肿胀（弥漫性黄斑水肿）：

典型表现为弥漫性视网膜层间海绵样膨胀，黄斑区及周围视网膜增厚，并可合并神经上皮层脱离。

Ø③黄斑囊样水肿：

表现为黄斑区视网膜层间可见大小不一的囊泡样改变，中央囊泡较大，周围有蜂房样小泡围绕，中心凹结构不可辨认。

二、病例纳入标准

Ø符合糖尿病性视网膜病变诊断.

ØOCT检查存在黄斑水肿（视力≥0.1）

Ø自愿进行临床验证并签署《受试者须知》者。

三、病例排除标准

具有下列情况之一者，不能纳入本验证

Ø存在明显屈光间质混浊者

Ø不接受本治疗方法者

Ø妊妇、哺乳期妇女

Ø精神病患者等无法配合治疗者。

注：

纳入标准与排除标准中涉及眼病均指以单眼为单位，即患者只要有一眼符合纳入标准，且此眼不属排除标准情况，此眼即可入选。

如果双眼均符合者，以右眼为主研究眼。

四、病例剔除与脱落

4.1病例的剔除

Ø入组后发现不符合纳入选标准或者符合排除标准者。

Ø纳入后未曾服药者。

Ø只有基线资料而无随访资料者。

Ø违反方案规定使用了禁止使用药物者。

.4.2病例的脱落（退出研究标准）

●病例脱落标准

Ø出现严重不良事件，严重并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者。

Ø受试者依从性差，影响有效性和安全性判断者。

Ø无论何种原因，受试者不愿意或不可能继续进行临床研究，向主管医生提出退出研究要求而中止的受试者；

Ø受试者虽未明确