第三类医疗器械经营许可证doc.docx
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第三类医疗器械经营许可证doc
第三类医疗器械经营许可证
延续申请材料
******医疗器械有限公司
****年*月*日
医疗器械经营许可延续材料目录
序号
材料内容
页码
1
医疗器械经营许可延续申请表;
2
营业执照和组织机构代码证复印件;
3
法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证明、学历或者职称证明复印件;
4
组织机构与部门设置说明;
5
经营范围、经营方式说明
6
经营场所、库房地址的地理位置图、平面图(注明实际使用面积)、房屋产权证明文件或者租赁协议(附房屋产权证明文件)复印件;
7
经营设施和设备目录;
8
经营质量管理制度、工作程序等文件目录;
9
计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明;
10
经办人授权证明;
11
其他证明材料。
所有材料应完整、清晰,使用A4纸打印复印按顺序依次装订并附有目录,加盖公章后,提交电子版形式。
材料1
医疗器械经营许可延续申请表(样表)
企业名称
许可证编号
发证日期
组织机构
代 码
有效期限
法定代表人
企业负责人
经营方式
□批发 □零售 □批零兼营
经营模式
□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
住 所
经营场所
库房地址
经营范围
联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件
延续
经营条件是否有变化:
本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。
同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人(签字)(企业盖章)
年 月 日
填表说明:
本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。
材料2
营业执照和组织机构代码证复印件。
材料3
法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证明、学历或者职称证明复印件。
材料4
企业组织机构与部门设置说明。
材料5
经营范围、经营方式说明。
经营方式:
□批发、□零售、□批零兼营
经营范围:
详见产品目录
拟经营第三类医疗器械产品目录
序号
产品名称
管理类别
类代号名称
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
材料6
经营场所、库房地址的地理位置图、平面图(注明实际使用面积)、房屋产权证明文件或者租赁协议(附房屋产权证明文件)复印件。
材料7
经营设施、设备目录
设施、设备名称
数量
材料8
经营质量管理制度、工作程序等文件目录。
材料9
计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明。
材料10
经办人授权证明。
材料11
其他证明材料。