单病种管理指标_精品文档.doc
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（一）急性心肌梗死（住院、首次）评价要素与用表
病案号：
________________入院日期：
_________________出院日期：
________________
发病时间：
__年__月__日__时__分，到达急诊科时间：
__年__月__日__时__分
溶栓开始时间：
__年__月__日__时__分，PCI开始时间：
__年__月__日__时__分
编码
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
检查7
检查8
急诊
入住30分之内
入住60分之内
90分
之内
120分之内
24小时之内
住院
期间
出院日
1
到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷★
有禁忌证
2
实施左心室功能评价（入院24小时内实施）
胸片：
肺水肿
有□无□
24小时之后实施□
CDFI：
LVEF
≥40%□
≤40%□
24小时之后实施□
3
再灌注治疗★
STEMI或新发LBBB□
NSTEMI□
3.1实施溶栓治疗适应证
Ⅰ□ⅡA□ⅡB□Ⅲ□
有禁
忌□
3.2实施PCI治疗适应证
ⅠA□ⅠB□ⅡA□ⅡB□Ⅲ□
有禁
忌□
冠脉造影病变血管位置
LAD□LCX□RCA□LM□
血管狭窄程度
□<50%□50%~70%□75%~99%□完全闭塞
PCI靶血管
LM□LM-LAD□LAD□LM-LCX□RCA□
LM-中间支□中间支□
术毕TIMI血流恢复程度
0级□1级□2级□3级□
实施PCIICD-9-CM-3编码
36.01□36.02□36.04□36.05□36.06□36.07□
3.3需要急诊PCI患者，但无条件实施时，而转院
PCI适应证：
是□否□
转院：
是□否□
4
到达医院后即刻用β阻滞剂（入院24小时内）★
入院24小时内用药：
是□否□
有禁忌证：
□
5
住院期间使用★
阿司匹林/
氯吡格雷
Β阻滞剂
ACEI/ARB
他汀类药物
禁忌证者
□有/□无
禁忌证者
□有/□无
禁忌证者
□有/□无
禁忌证者
□有/□无
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
6
出院时继续使用★
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
7
健康教育
7.1戒烟健康辅导
无吸烟史□
7.2控制危险因素
7.3坚持二级预防
8
低密度脂蛋白胆固醇评估
入院前30天内：
是□否□
住院期间：
是□否□
9
住院总费用
￥___________（元）其中药费￥___________（元）
编码
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
检查7
检查8
急诊
入住30分之内
入住60分之内
90分
之内
120分之内
24小时之内
住院
期间
出院日
10并发症
10.1溶栓并发症治疗□
10.2直接PCI并发症治疗□
10.3心梗并发症治疗□
□脑出血□是/□否
□升血压治疗□是/□否
□脑栓塞□是/□否
□抗心律失常治疗□是/□否
□消化道大出血□是/□否
□腹膜后出血/血肿□是/□否
□抗心衰治疗□是/□否
□肌肉内大出血/血肿□是/□否
□抗心源性休克治疗□是/□否
□股动脉穿刺血管大出血/血肿□是/□否
□其他动脉大出血/血肿□是/□否
□抗机械并发症治疗□是/□否
□股动脉穿刺后动静脉瘘□是/□否
□输血□是/□否
□心肺复苏治疗□是/□否
□动脉栓塞□是/□否
□其他并发症□是/□否
□深静脉血栓形成□是/□否
□急性肺动脉栓塞□是/□否
□其他并发症□是/□否
11、TIMI危险评分（STEMI）
12、患者出院时状态
1）年龄65~74岁
□+2分
□生命体征
□稳定
□不稳定
≥75岁
□+3分
□血液动力
□稳定
□不稳定
2）糖尿病、高血压或心绞痛病史
□+1分
□心电学
□稳定
□不稳定
3）入院时收缩压<100mmHg
□+3分
□心功能
□稳定
□不稳定
4）心率>100次/min
□+2分
□心肌缺血
□控制
□未控制
5）心功能（Killip分级）Ⅱ~Ⅳ级
□+2分
□曾有心脏骤停/心肺复苏
□无
□有
6）体重<67kg
□+1分
□死亡
直接死因
7）前壁心肌梗死或BBB
□+1分
8）从发病到再灌注治疗时间>4h
□+1分
合计总分
□心源性死亡
签名______________________日期_______________________
急性心肌梗死（AMI）填表说明
检查2
1、填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对8个时间点进行检查：
分别为急诊、入院30、60、90、120分钟与24小时之内、住院期间、出院日。
2、代表在该时间点必须要检查的项目，如：
“检查2（入院30分钟内）”必须要检查的项目包括：
2,，3.1，3.2，3.3，4，各项，其他项目则没有必要在该时间点检查。
又如检查2在3.3项目作了确认转院之后，即示全表终止检查。
3、每一个检查项目检查结果，是在相应的框内打“√”表示已经执行。
若是遇有禁忌证而不能执行，则可在此框“有禁忌证□”内打“√”即可，本项指标同样视为通过。
如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则用在框内“□”空白表示即可。
4、对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为打“√”。
举例：
对于“项目7为患者提供健康教育：
7.1戒烟健康辅导、7.2控制危险因素、7.3坚持二级预防”，可以在住院期间或出院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供过健康教育即可，但在病历/或护理记录中有明确记载时方可被认可。
5、为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠的依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。
6、再灌注治疗（有适应证）：
在STEMI□新发LBBB□内打√即可。
凡在其他项目中有“□”者若是则在“□”内打√即可。
7、实施溶栓/或PCI治疗（有适应证，无禁忌证）：
先在有溶栓/或PCI适应证IA□、IB□、2A□、2B□内打√后，再在执行对应时间框内打“√”。
在“6与7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称下框“□”内打“√”即可。
8、实施PCI种类可选择：
ICD-9-CM-336.01单根血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓，36.02单根血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓，36.04是指由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入，36.05多根冠脉球囊血管成形术，36.06非药物洗脱冠脉支架置入，36.07药物洗脱冠脉支架置入。
9、“TIMI危险评分（STEMI）或TIMI危险评分（NSTEMI）、NSTEMI危险分层”为三选其一即可，第一或第二项尚需自行将各项的数值相加后填入。
10、急性心肌梗死ICD10I21.0-I21.4，I21.9.
11、依据：
卫生部卫办医政函【2009】425号《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》。
（二）心力衰竭（CHF□AHF□）评价要素与用表
病案号：
________________入院日期：
_________________出院日期：
________________
编码
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
急诊
记录
住院
24h内
住院
1-2周
出院前
1周
出院日
1
实施左心室功能评价
评价时机
胸片
肺水肿：
有□无□
CDFI：
LVEF值≥40%□≤40%□
NYHA心功能分级（CHF□）
Ⅰ级□
Ⅱ级□
Ⅲ级□
Ⅳ级□
未查□
6分钟步行试验□（CHF□）
重度□
中重□
轻度□
未查□
2
利尿剂+钾剂
禁忌□
3
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）★
禁忌□
4
Β-受体阻滞剂（有适应证，若无禁忌证者）
CHF□AHF□
禁忌□
5
醛固酮拮抗剂（重度心衰□）
禁忌□
6
住院期间维持使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示★
利尿剂
钾剂
ACEI
/ARBs
Β-阻
滞剂
醛固酮
拮抗剂
是□
否□
是□
否□
是□
否□
是□
否□
7
出院时继续使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示★
是□
否□
是□
否□
是□
否□
是□
否□
8
适应证
临床应用适应证
ICD临床应用适应证
健康教育服务
9.1建议治疗基础心脏病有明示
9.2控制危险因素
9.3限盐、适量饮食、控制液体入量
9.4戒烟、戒酒、适量运动、防治呼吸道感染
10
住院总费用
￥___________（元）其中药费￥___________（元）
出院诊断________________________________伴随疾病______________________________
治愈□好转□无变化□死亡□心源性死亡□
签名______________________日期_______________________
心力衰竭（HF）填表说明
检查2
1、填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对5个时间
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