省级工业设计中心申请表企业工业设计中心.docx

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省级工业设计中心申请表企业工业设计中心

广东省省级工业设计中心

申请表

（企业工业设计中心2022年版）

企业名称（盖章）：

工业设计中心名称：

所属地区：

所属行业：

□战略性支柱产业：

（具体名称）

□战略性新兴产业：

（具体名称）

□其他产业：

（具体名称）

填报日期：

年月日

广东省工业和信息化厅制

填表须知

1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。

2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。

3.本申请表所有填报项目页面或表格不足时，可另附页面或增加表格。

4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。

企业声明

1.本企业自愿向广东省工业和信息化厅提出省级工业设计中心申请。

2.本企业自愿遵守国家、省有关规定。

3.本企业自愿提供省级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。

申请企业法人代表（签名）：

年月日

一、申报企业情况

（一）

单位：

万元、万美元、个、%

申报企业名称

所属行业

经营地址

基本情况

成立时间

所有制性质

法定代表人

职工人数

银行信用等级

工业设计资金是否独立核算/辅助帐

实收资本

2021年末资产

总额

2021年末固定

资产净值

2021年末资产

负债率

企业是否属于

□上市企业□高新技术企业□其他

联系方式

人员

姓名

职务

联系电话

企业负责人

申请联系人

主要经济指标

2020年产值或营业收入

2021年产值或营业收入

其中：

2020年工业设计服务收入及占比

其中：

2021年工业设计服务收入及占比

2020年净利润

2021年净利润

2020年税金

2021年税金

2020年研发支出

2021年研发支出

专利

情况

类别

申请数

授权数

备注

著作权数

两年内专利总数

其中：

发明专利

主要产品

产品名称

产能

上年度产量

国内市场占有率

申报企业情况

（二）

企业技术中心、研发中心建设情况

获国家级、省部级科技奖情况

参与制订国际、国家标准情况

质量品牌建设情况

承担国家重点工程或项目情况

履行社会责任情况

企业未来两年规划情况

企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况。

二、工业设计中心情况

（一）

单位：

万元、平方米、个、%

工业设计中心名称

基本情况

成立时间

场所面积

资产总额

职工人数

运营模式

□独立核算□非独立核算

人员构成

管

理

人

员

人员

姓名

职务

联系电话

负责人

联系人

专业人员

工业设计从业人数

其中：

具有大学本科及以上学历人员（含有技师二级及以上职业资格人员、有高级专业技术职务人员）及占比

近两年主要指标

2020年

2021年

两年总额

投入情况

投入总额

占企业研发支出比重

其中：

设计人员经费支出

运行情况

中心运营经费支出

其中：

培训费用

工业设计服务外包额

承担工业设计项目数

其中：

完成项目数

产业化项目数

拥有自主知识产权成果数

其中：

产业化成果数

两年内专利数（申请/授权）

其中：

实用新型（申请/授权）

外观设计（申请/授权）

版权及其他著作权（申请/授权）

工业设计中心情况

（二）

单位：

万元、%

设计成果获奖情况

获奖作品

奖项名称

获得时间

授奖部门（或机构）

主要设计成果

项目名称

客户企业

完成交付时间

设计成果产业化及效果

主要硬件设施

仪器设备名称

台（套）数

原值

购置时间

自有或租赁

主要软件

软件名称

数量（套）

价值

使用情况

备注

主要绩效目标

年份

产值或营业收入

净利润

税金

工业设计产业化（产品）数

2022

2023

工业设计中心情况（三）

中心运营等有关情况

中心组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等情况，以及开展工业设计宣传推广、提供公共服务的相关情况。

中心今后两年目标与规划情况

中心今后两年组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划措施，预计产生的经济效益和社会效益等情况。

工业设计中心情况（四）

工业设计团队带头人及主要成员情况

基本情况

姓名

性别

出生年月

国籍

公司职务

联系电话

职称学历

专业职称

学历、学位

（毕业院校及专业）

工作经历及成绩

从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩。

注：

本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写