广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则试行1000分.docx
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广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则试行1000分
关于根据《广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则》进行自查的通知
各相关科室：
接自治区卫生厅通知，10月底将到我院对ICU进行验收。
为能使ICU评审顺利通过，请根据《广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则（分工表）》对本科室本部门所负责的检查项目进行一次院内自查（自查时间：
2014年10月15日至10月21日）。
并在10月22日下班前将自查报告和自查评分交院办。
特此通知。
广西桂东人民医院
2014年10月14日
广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则（分工表）（1000分）
检查项目
评价标准与评价要点
分值
评价方法与评分标准
责任人
一、重症医学科组织管理（180分）
1．学科定位：
三级以上医院和有条件的二级医院均应成立独立的重症医学科（ICU）。
重症医学科属于二级临床学科、一级诊疗科目．重症医学科是重症医学的临床基地，负责集中救治各学科重症患者，并为此类患者及时提供系统、持续、高质量的监护与治疗，并为原发疾病的专科诊疗提供支持。
为了避免学科之间命名的混淆，ICU特指重症医学科的英文简称，专科的监护室只能统一中文名为××科重症监护室，不能称为××科ICU。
60
重症医学科非二级学科扣60分
院办
2．管理体制：
①重症医学科以综合性ICU为重点，三级医院在满足ICU建制的前提下，可成立专科重症监护室．建立有利于全院危重病人向ICU集中收治的管理模式，ICU病房必须独立设置，床位向全院重症患者开放，②由符合条件的医师和护士等专业人员组成诊疗团队。
③专科重症监护室的人员、条件、配备及设施等必须参照本标准．
50
专科重症监护室不达标扣20分
不能集中收治扣30分
①医务部
②③医务部、护理部
3.ICU的医疗管理模式：
ICU的医疗工作实行ICU专科医师负责制，采取ICU专科医师主管、相应专科协管或会诊的医疗管理模式，ICU专科医师负责患者日常临床诊疗工作、医疗文件的书写、医嘱管理、与患者家属的沟通交流等等。
患者的相关专科情况应由重症医学科病房医师与相关专科医师共同协商处理。
30
ICU管理模式不符合要求扣30分
医务部
4．开展“重症医学科”诊疗科目的医院应当向发其《医疗机构执业许可证》的地方卫生行政部门提出申请，经依法严格审核，符合条件才予以登记“重症医学科”诊疗科目。
未经批准“重症医学科”诊疗科目的医疗机构不得设置重症医学科，相关科室可设置监护室、抢救室等开展对本科重症患者的救治。
20
未经批准而设置重症医学科20分
院办
检查项目
评价标准与评价要点
分值
评价方法与评分标准
责任人
5．设置“重症医学科”的医院必须按照卫生部有关规定严格科室管理，确保医疗质量和医疗安全，并采取有效措施加强重症医学专业人员培养和重症医学学科建设，促进其健康发展．
10
医院在学科建设上有欠缺扣10分
医务部
6．医院应建立与完善ICU信息管理系统，保证ICU及时获得医技科室检查报告，以及质量管理与医院感染监控的信息。
10
获得各类信息不及时扣10分
医保与计管科
二、病房布局
（150分）
病床设置合理
1．病房应设置于方便患者转运、检查和治疗的区域，应接近于主要服务对象病区、手术室、影像学科、检验科和血库等。
在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”．
10
相关功能区不完善每项扣2分
总务科
2.ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可设置不同的进出通道．
10
只有单一通道扣5分
总务科
3.ICU的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道
10
不符合条件每项扣2分
总务科
4.ICU的装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则．
10
不符合条件每项扣2分
总务科
5.ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域、医务人员生活辅助用房区域等有相对独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。
10
设置不合理每项扣2分
污物处理区域布局不合理扣5分
总务科
6.ICU应具备良好的通风、采光条件，保证空气洁净（细菌含量监测<200cfu/m3）．有条件的医院装配空气净化系统，应定期进行维护。
运用空调换气通风的，室内每小时新风交换应大于2次。
能独立控制室内温度和湿度，医疗区域内的温度应维持在24士1.5℃左右，湿度应维持在50-60%左右。
每个单间的空调系统应该独立控制。
20
空气监测不达标扣8分
其余每项不达标扣2分
总务科
院感科
检查项目
评价标准与评价要点
分值
评价方法与评分标准
责任人
7．病床数量应附合医院功能任务和实际收治重症患者的需要：
三级医院床位数以医院病床总数2-8%为宜，二级医院以1-2%为宜。
床位使用率以75%为宜，至少保留1张空床以备应急使用，全年床位使用率超讨85%时必须扩大规模。
50
比例不达标，每少10%扣2分
全年床位使用率超过85%扣10分
ICU加床（近半年）扣10分
院办
8．床位布局规范
（1）每床占地面积为>15M2.
（2）每个病房最少配备一个单间病房，面积为>18M2。
（3）三级医院及有条件的医院可设置负压床单元．
30
面积不达标每项扣5分
缺单间扣5分
缺负压单元扣2分
总务科
三、人员配备
（80分）
人员配备合埋，满足日常医疗需要
1.ICU医护人员必须有执业证书，具备独立工作能力。
10
无独立工作能力单独值班扣10分
医务部
护理部
2．医师人数与床位数之比应为0.8：
l以上。
日常医疗工作中可以有部分轮科、进修医师，但ICU专科医师必须占医师总数的70%以上。
20
比例每降低10%扣2分
医务部
3．护士人数与床位数之比应为3:
1以上。
20
比例每降低10%扣2分
护理部
4.三级医院至少配备-名副高职称以上医师全面负责医疗工作，二级医院至少配备一名主治职称以上医师负责医疗工作，可根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件者可配备相关设备技术与维修人员。
20
主任不具备相应职称扣20分
医务部
5.二级医院、三级医院ICU护士长应分别具有初、中级以上专业技术职称。
在重症监护领域工砟三年以上，具备一定管理设备设施能力，符合医院功能任务需要。
有ICU专业护士资质证书或上级医院综合ICU进行学习半年以上。
10
护士长职称不达标扣5分
无ICU资质证书或ICU进修证书扣5分
护理部
四、设备设施
（150分）
1．①每床配备完善的功能设备带或功能架，②提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持．每床单元应装配电源插座12个以上，氧气接口、压缩空气接口和负压吸引接口均在2个以上。
10
设备带或功能架不完善每项扣2分
①医疗设备科
②总务科
检查项目
评价标准与评价要点
分值
评价方法与评分标准
责任人
2.医疗用电和生洁照日明用电线路分开。
每个床位的电源应是独立的反馈电路供应系统。
应配备不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置。
每个电路插座应在主面板上有独立的电路短路器。
10
每项不达标扣2分
总务科
3．每床单元必须配备床旁监护系统，能进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护．每个病房至少配备便携式监护仪1台。
25
不达标每项扣5分
医疗设备科
4．须配备合适的病床及防褥疮床垫。
5
无防褥疮床垫扣5分
总务科
5．三级医院应每床配备1台呼吸机，二级医院根据需要配备适当数量的呼吸机。
20
每少1台呼吸机扣5分
医疗设备科
6．每床必须配备简易呼吸器。
5
每少1个简易呼吸器扣2分
医疗设备科
7．每个病房必须配备便携式呼吸机1台．
10
无配备扣10分
医疗设备科
8．每床必须配备微量注射泵4台以上。
5
总数上每少1台扣1分
医疗设备科
9．可适当配备一定数量的肠内营养输注泵。
5
无配备扣5分
医疗设备科
10.每个病房必须配备有心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上须备有喉镜、气管导管、急救药品及其他抢救用具）、纤维支气管镜、升降温设备等。
35
每缺1种配备扣5分
医疗设备科
11.三级医院ICU必须配备血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备等。
15
缺一项扣5分
医疗设备科
12、科间协作：
院内相关科室具备足够的技术支持，随时为病房提供床旁B超、X线摄片等影像学以及生化、病原微生物学等实室检查支持。
5
不达标每项扣2分
医疗设备科
五、医疗质量
控制（150分）
l.实行ICU医务人员岗位准入管理（50分）
（1）医院内要强化ICU医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培训计划及措施．有针对危重病医学专业的“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并有认真落实．
20
无培训计划扣5分
无训练计划扣5分
有计划未落实扣10分
医务部
检查项目
评价标准与评价要点
分值
评价方法与评分标准
责任人
（2）ICU医师和护士至少每年参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。
（3）对ICU医师、护士实行高危技术操作授权许可制度，并定期进行质量评价．
10
20
每年至少医、护各有一人次参加学习，每缺一人扣5分
由卫生厅定期组织相关技术培训班，考试合格并发证书准入；专家组不定期各家医院对专业人员进行现场考试
医务部
2．医师：
必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格（100分）
（1）从事及变更“重症医学科”执业范围须满足下列条件之一：
①执业范围为重症医学专业的。
②在ICU工作满1年的其他临床学科注册医师．
③到上级医院综合ICU进修学习满半年的其他临床学科注册医师。
（2）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格的医师人数占ICU医师人数比例>80%。
（3）接受过高级心肺脑复苏培训合格的（具有合格证书）。
（4）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：
复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道出血、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合征、免疫功能紊乱、疾病危重程度评估方法．
（5）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成基本监测与支持技术的能力：
人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜技术。
20
10
5
35
30
不符合条件者，每人扣5分
比例不达标扣10分
无证书每人扣1分
每缺一项相关诊疗常规及技术规范
扣5分
ICU医师应熟悉相关诊疗常规、技术及操作常规，笔试或现场提问其中三项，不合格每项扣10分
医务部
检查项目
评价标准与评价要点
分值
评价方法与评分标准
责任人
六、患者管理
（40分）
严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源
1．建立患者疾病严重程度评估制度：
评价ICU资源使用的适宜性与诊疗质量。
10
无制度或有制度未落实的各扣5分
医务部
2．收冶范围
（1）急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和加强治疗短期内可能得到康复的患者。
（2）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经严密监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者．
（3）在慢性脏器功能不全的基础上，出现急性加重并威胁生命，经严密监护和有效治疗可恢复到原来状态的患者。
（4）慢性消耗性疾病及肿瘤终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监护治疗中受益的患者，一般不是重症加强治疗病房的收治范围。
15
检查2份在架病历及2份半年内归档病历，不符合收治范围者每例扣5分
医务部
3．转出指征
（1）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需其他专科进一步诊断治疗的。
（2）病情转入慢性状态。
（3）病人不能从继续加强监护治疗中受益．
15
检查2份在架病历及2份半年内归档病历，若有转出指征而继续留ICU治疗的每例扣5分
医务部
七、护理质量
控制
1．熟练掌握重症护理基本理论和技能，考核合格。
取得护士执照并经3-6个月ICU专科培训．
10
不符合要求每人扣1分
护理部
（100分）
2．掌握重症监护的专业技术：
输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等．
20
有相关技术操作常规及护理常规每缺一项扣2分
现场随机提问或抽考其中一项不合格扣5分
护理部
3．具备以下能力：
各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。
10
现场随机检查、提问每项不合格扣1-5分
护理部
检查项目
评价标准与评价要点
分值
评价方法与评分标准
责任人
4．有健全的护理工作制度，护士岗位职责和工作标准、护理常规。
10
每缺一项扣5分
护理部
5．病区内有护理质量监控小组，每月至少进行两次护理质量检查。
10
现场检查每缺一次扣2.5分
护理部
6．有紧急状态下护理人力资源调配方案．
5
现场检查不合格扣5分
护理部
7．护理人员梯队结构合理，大专以上学历大于30%，护师以上人员大于30%．
5
现场检查每项不合格扣2.5分
护理部
8．护士掌握危重病人病情，对病人实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化．急救护理措施准确及时．护理文件书写规范、记录完整、整洁。
20
现场检查、提问护士1-2人每项不合格扣1-5分
护理部
9．危重症病人基础护理和专科护理措施到位，确保病人安全、舒适。
10
现场检查护士1-2人，每项不合格扣1分
护理部
八、医院感染
管理（100分）
严格执行ICU操作流程及ICU医院感染管理制度
1．组织与制度（10分）
（1）成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、监控医师和监控护士组成，负责ICU医院感染管理制度的制定和监督制度的落实．
（2）制定医院感染管理制度，内容应包括：
工作人员管理、病人管理、访客管理、环境与物品管理、废物管理、手卫生、医院感染监测和感染病例报告以及抗菌药物管理制度．
（3）制定重点管理项目如呼吸机相关肺炎、导管相关感染和尿管相关尿路感染预防的操作流程．
2
4
4
未成立组织扣2分
制度每缺一项内容扣0.5分
操作流程每缺一项扣1分
院感科
2．病人的安置与管理（15分）
（1）应将感染与非感染病人分开安置．
（2）对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。
对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房．
3
3
每项不符合扣3分
院感科
检查项目
评价标准与评价要点
分值
评价方法与评分标准
责任人
（3）对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识，如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。
（4）对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员．
（5）接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。
3
3
3
如未建设洁净ICU，该项不扣分
院感科
Z．手卫生（20分）
（1）配备足够的手卫生设施：
包括非手接触式水龙头、洗手液、干手设施和速干手消毒剂，开放式病床至少每2床1套，单间配备专门的手卫生设施。
（2）严格执行手卫生，工作人员掌握手卫生指征并在工作中落实。
（3）病区入口处应有手卫生宣传资料。
（4）洗手液和速干手消毒剂的消耗量与病人的床日数相符（速干手消毒剂消耗：
20ml/床／日）。
4
10
2
4
每少一套扣2分
有指征未进行手卫生每人扣2.5分：
洗手不能正确完成每人扣2.5分
无资料扣2分
消耗量与病人床日数不符扣2分
院感科
4．配合足够的个人防护用品如手套、帽子、口罩、面罩或护目镜、防水围裙和隔离衣等并能正确使用．（5分）
5
未配备护目镜、防水围裙扣4分有指征但不用或不能正确使用
院感科
5、环境、物体表面和物品的管理（8分）
（1）空气：
普通ICU每天开窗通风2次，每次至少半小时，定期清洗空调过滤网及排风设施；有净化系统的ICU应按照净化系统的维护要求进行维护．
（2）物体表面应保持清洁，如被病人血液体液污染应及时清洗消毒。
（3）禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
（4）重复使用的呼吸机螺纹管、雾化器使用后应达到高水平消毒。
2
2
2
2
未定期开窗扣1分，空调滤网和排风设施不定期清洗扣1分
物表明显污染每处扣1分
违反扣2分
处理不符合要求扣2分
院感科
6．污物由专用的通道送出，如无专用通道，密闭的污物和包裹的死亡病人尸体可经病人通道送出。
（2分）
2
不符合扣2分
院感科
检查项目
评价标准与评价要点
分值
评价方法与评分标准
责任人
7．院感监测与报告（12分）
（1）开展呼吸机相关肺炎、血管内留置导管相关感染、尿管相关尿路感染的目标性监测，并对ICU内的多重耐药菌和感染病原学分布及其耐药情况进行监测和统计分析。
（2）出现医院感染病例聚集性现象时（包括病人和员工），及时进行必要的环境卫生学监测和手卫生监测，寻找可能的感染源和传播途径．
（3）当病区短时间内出现相同病原体3例以上时，应考虑医院感染暴发，及时上报医院感染管理科，并采集积极的控制措施，防止感染扩散。
4
4
4
未开展，每缺一项扣1分
查看过去一年资料，未进行调查每次扣2分
查看过去一年资料，有病例聚集性现象未上报者每次扣2分
院感科
8．重点部位医院感染预防措施的落实（18分）
（1）呼吸机相关肺炎：
①如无反指征，病人床头抬高30-45度；②口腔护理每天4次以上：
③尽早停药应激性溃疡预防药物；④深静脉血栓预防；⑤湿化器添加水须使用无菌水，每日更换；⑥螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道；⑦每天评估能否撤机和拔管。
（2）血管内留置导管相关感染：
①成人导管穿刺点尽可能选择锁骨下静脉：
②置管时使用大的铺巾，戴无菌手套前洗手或消毒手；③穿刺点皮肤严格消毒，穿刺点无菌纱布敷料每2天更换，专用敷贴每周更换，松动、潮湿或沾污时更换；④怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；⑤对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；⑥每天评估能否拔管．
（3）尿管相关尿路感染：
①留置尿管病人，采用密闭式引流系统，每两周更换尿管；②保持尿液引流通畅，集尿袋不可高于膀胱水平；③对留置尿管的病人不常规冲洗膀胱；④每天清洁尿道口，如大便失禁者，清洁后应消毒；
7
6
5
每一项不符合扣1分
每一项不符合扣1分
每一项不符合扣1分
院感科
⑤每天评估能否拔管．
检查项目
评价标准与评价要点
分值
评价方法与评分标准
责任人
9.按照《抗菌药物临床应用指导原则>合理使用抗菌药物。
（5分）
5
查看病例2份，不合理用药每份扣2.5分
院感科
10.ICU的各级各类医务人员每年应接受医院感染预防与控制相关知识的培训。
5
每缺一类人员培训扣1分
院感科
九、制度落实
（50分）
落实核心制度和岗位职责，规范全程管理
1．首诊负责制度、会诊制度、临床用血制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、知情同意制度、ICU管理制度、抗菌药合理使用制度。
2．重症医学科的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范、有记录。
20
10
抽查2份在架或半年内归档病历，
查看制度执行情况，制度执行不到位者每项制度扣1分
无规范、无记录各扣5分
医务部
药剂科
3．重症医学科的仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。
4．有年度工作总结和来年计划．
10
10
检查仪器设备，不处于启用状态扣5分，无专人负责扣5分
无总结或计划各扣5分
医疗设备科
院办
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