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血液科工作手册

第一章科室结构

（一）医师分工结构图

（二）医师档案表

（三）医师权限表

（四）联络员名单

第二章科室制度

（一）科主任职责

（二）各级医生岗位职责

（六）血液科缩短平均住院日措施

（七）层流病房工作规范

（八）血液科仪器

第三章常见疾病诊疗规范

一．多发性骨髓瘤

二．非何杰金氏淋巴瘤

三．骨髓增生异常综合症

四．急性淋巴细胞白血病

五．急性髓系白血病（非APL）

六．急性早幼粒细胞白血病（APL）

七．慢性粒细胞白血病

八．慢性淋巴细胞白血病

九．原发免疫性血小板减少症

一十．再生障碍性贫血

第四章专科操作指南

（一）骨髓穿刺术

（二）骨髓活检术

第五章专科应急预案

（一）高白细胞应急预案

（二）血小板减少应急预案

（三）高钙血症应急预案

（四）急性肿瘤溶解综合征应急预案

（五）造血干细胞移植突发事件应急预案

（六）感染性休克

（七）输血反应应急预案

（八）粒细胞缺乏并感染

第一章科室管理

（一）分工结构图

胡国瑜主任医师

袁朝晖副主任医师

三级医师

罗晶主治医师

杨秋红主治医师

二级医师

沈婵娟主治医师

肖音主治医师

二级医师

陈丽主治医师

陈海梅住院医师

李玲姝住院医师

陈祯祯主治医师

易来住院医师

朱展望住院医师

（三）血液科医师档案表

——2013版

姓名

性别

出生年月

最后学历

技术职称

专长

胡国瑜

男

1965.10

博士

主任医师

临床血液

血液实验室

干细胞移植

袁朝晖

男

1968.09

本科

副主任医师

临床血液

干细胞移植

沈婵娟

女

1982.08

硕士

主治医师

临床血液

罗晶

女

1982.08

本科

主治医师

临床血液

肖音

女

1979.02

本科

主治医师

临床血液

杨秋红

男

1981.09

硕士

主治医师

临床血液

陈丽

女

1982.09

硕士

主治医师

临床血液

陈祯祯

女

1983.03

本科

医师

临床血液

李玲姝

女

1984.03

硕士

医师

临床血液

易来

男

1988.06

本科

医师

临床血液

陈海梅

女

1983.11

本科

医师

临床血液

朱展望

男

1984.08

本科

医师

临床血液

（四）血液科医师权限表

——2014版

姓名

技术职称

工号

抗生素权限

技术准入

胡国瑜

主任医师

01408

三级

胸穿、腹穿、腰穿及鞘注

骨髓穿刺、活检

血液成分分离

造血干细胞移植

袁朝晖

副主任医师

01243

三级

胸穿、腹穿、腰穿及鞘注

骨髓穿刺、活检

血液成分分离

造血干细胞移植

沈婵娟

主治医师

02011

二级

胸穿、腹穿、腰穿及鞘注

骨髓穿刺、活检

血液成分分离

罗晶

主治医师

01859

二级

胸穿、腹穿、腰穿及鞘注

骨髓穿刺、活检

血液成分分离

造血干细胞移植

肖音

主治医师

01603

二级

胸穿、腹穿、腰穿及鞘注

血液成分分离

骨髓穿刺、活检

杨秋红

主治医师

02460

二级

胸穿、腹穿、腰穿及鞘注

血液成分分离

骨髓穿刺、活检

陈丽

主治医师

02695

一级

胸穿、腹穿、腰穿及鞘注

骨髓穿刺、活检

陈祯祯

医师

02057

一级

胸穿、腹穿、腰穿及鞘注

骨髓穿刺、活检

李玲姝

医师

02678

一级

胸穿、腹穿、腰穿及鞘注

骨髓穿刺、活检

易来

医师

02434

一级

胸穿、腹穿、腰穿及鞘注

骨髓穿刺、活检

陈海梅

医师

02022

一级

胸穿、腹穿、腰穿及鞘注

骨髓穿刺、活检

朱展望

医师

02180

一级

胸穿、腹穿、腰穿及鞘注

骨髓穿刺、活检

（五）联络员名单

传染病管理员：

袁朝晖

慢病监测原：

袁朝晖

意外伤害管理员：

袁朝晖

院感管理员：

罗晶

信息化联络员：

罗晶

三甲联络员：

罗晶

GCP秘书：

沈婵娟

科教专干：

沈婵娟

药品不良反应管理员：

沈婵娟

第二章科室制度

（一）科主任岗位资质要求及岗位职责

1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务及上级指令性工作。

4、定时查房，共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。

5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。

组织领导有关本科对业务相关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。

8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。

妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

10、应具备的基本条件和任职资格：

（1）、工作资历：

必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技术专长。

（2）、工作能力：

对本专业临床及行政管理工作，具有全面的组织管理能力。

（3）、副主任协助主任负责相应的工作。

（二）血液科各级医生岗位职责（2014版）

临床主任医师、副主任医师职责（三级医师）

1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本训练。

4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。

5、定期参加门诊工作，完成会诊、出诊任务。

6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

8、指导全科结合临床开展科学研究工作。

临床主治医师职责（二级医师）

1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加门诊、会诊、出诊及值班工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊；检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定病员出院，审签出（转）院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规；经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故；协助护士长搞好病房管理。

7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

临床住院医师职责（一级医师）

1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。

担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。

3、书写病历。

新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。

检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。

4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前做好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房，除上午查房外对所管病员每天至少巡视3次，上午下班前、下午上班后及下班前各1次。

科主任、主治医师查房时，要详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8、认真学习、运用国内外的先进医学、科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10、在门诊或急诊室工作时，按门诊、急诊工作制度进行工作。

总住院医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。

2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故的发生。

3、负责组织和参加科内疑难、危重病人的会诊、抢救和治疗工作。

带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。

主治医师不在时，代理主治医师工作。

4、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。

5、组织病员出院及死亡病例讨论，做好病死率、治愈率、感染率、床位周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。

6、负责各级医师排班及书写各种手术通知单。

实习医师职责

1、实习医师必须遵守学校和医院的各项规章制度，屈行实习医师工作职责，不迟到、不早退，严格请假制度，实习期间无寒、暑假，其他法定节日随实习科室安排。

2、在上级医师的指导下，每个实习医师应负责管理6—8张病床，对病员必须关心爱护，经常了解病人的病情变化、思想情况，不允许有因个人学习而损害病人健康的行为。

3、实习医师接到新病人后，应在上级医师的指导下，采集病史，体格检查，并在次日查房前完成病历，提出诊断和处理意见。

4、实习医师应根据病人病情需要，填写化验单、x线检查申请单及一舶医嘱、处方，且必须经上级医师检查并签字。

各种检查报告及时贻上．保持病史资料的完整、清晰。

5、实习医师必须经常深入病房，了解病情，记载病情记录。

6、实习医师应遵守病房、门诊的各项规章制度，实行24小时负寅制，并参加病房的夜间值班、节假日值班及危重病人的抢救值班。

7、实习医师分管的床位需请他科会诊时，实习医师应陪同会诊医师前往。

对再入院或转科者，实习医师应复习以往的病历，根据人院经过和检查结果，佣r6再写入院或转科记录。

8、在上级医师指导或允许下，实施各种诊治操作及手术，未经允许不得擅自单独进行。

9、实习医师在完成治疗工作的同时，亦应学习护理知识，协助护士做治疗（包括：

抽血、补液、灌肠等）以及手术前皮肤准备等。

10、实习医师要参加科室的病例讨论、临床病理讨论、学术报告、死亡病例讨论、教学查房等。

11、实习医生在学习和丁作中必须谦虚谨慎、艰苦踏实．若因不负责任而造成差错或事故，应视情节轻重给予批评和处分。

进修医师职责

1、在进修期间要服从医院及科室的领导，遵守各项规章制度，培养良好的服务态度和工作作风（特别是请假制度，应按规定办理请假手续，休假后应按时到院）。

2、在上级医师指导下，负责管理一定数量的病床。

3、自已分管的病床收住新病人后，要和上级医院一起及时检查病人，并认真书写病历和各项记录。

4、除每天随同上级医师查房外，要经常巡视病人。

对急症、危重病人应随时向上级医师汇报。

未给予处方权的医师，所开的各种申请单、医嘱和处方，经上级医师签字后方能生效。

5、根据技术水平情况经科主任审查并请示医务科批准，给予处权后，方能单独处理病人，同时有责任带好实习医师。

6、在上级医师指导下，完成可以胜任的检查、治疗及手术操作。

7、病人出院、转院或转科应及时和上级医师一起检查和处理病人，交待有关事项，及时完成病历书写，并请上级医师审阅签字。

（三）血液科质量与安全管理控制工作组

组长：

胡国瑜

副组长：

袁朝晖、李晓平

质控成员：

沈婵娟、罗晶、刘云娇、谭华莲、李杏

血液科质量控制小组成员职责

1.组长职责：

1）负责病区的全面质量控制；定期组织全科人员学习质量考核标准。

2）对质量控制小组成员进行分工。

督促小组其他成员落实职责。

3）每周不定时进行质量检查，定期组织全科人员进行讨论，找出存在问题，分析原因，制定整改措施并督促实施。

2.副组长职责：

1）每月制定质控目标，组织学习、实施。

2）每月不定期质控住院病历，有检查，有记录、有总结、有分析。

3）质控终末病历。

4）组织实施整改措施。

5）参加医院组织的质控学习、负责传达、实施。

3.成员职责：

1）在质控组长、副组长的领导下进行工作，定期对医疗、护理质量进行检查，做好记录，及时汇报。

严防差错。

2）参与科室质量检查分析会。

3）质控组每人每次检查都要有检查记录；协助组长做好分管工作。

4.成员分工：

李晓平、刘云娇、谭华莲、李杏：

消毒隔离、护理文件书写规范、出院病例指控、病房及层流病房管理、库房管理、抢救车、护理常规、质量分析。

沈婵娟、罗晶：

本组住院病历质控、住院大于30天患者等表格填写、收集。

5.检查频次：

各成员根据自己班次合理安排时间随时查，每月检查一次，总结一次。

血液科医疗质量与安全工作组制度

1.科主任负责医疗质量与安全管理工作。

2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，制定目标，进行统计、分析、总结，制定增改措施。

3.有血液科诊疗常规和操作规范，要求各级医师熟练掌握。

4.建立技术准入制度，规定抗生素使用权限。

5.做好住院大于30天患者等表格填写、收集，组织分析。

6.履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由住院医师或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释病情、诊疗方案及可能预后等告知内容，并记录在同意书中。

7.落实三级医师查房制度、疑难、危重症病例讨论制度。

、

8.实行缺陷管理。

病历缺陷扣款，科主任与副主任各承担全科扣款的15%，各组组长负担本组的15%，各管床医生负担扣款的40%。

2014年科室质量与安全管理小组工作计划

1.加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。

自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。

2.强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

要经常组织典型案例进行讨论，在保障病人安全的同时加强自我保护。

3.完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。

定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

4,。

坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。

同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：

首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。

5.加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

6.重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件时医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。

同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

7.真确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。

家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

8.严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对高风险项目能力审核及风险评估，严把医疗技术准入关。

同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

（四）科室无床或设备有限的措施

——2013版

1.加强病人随访，注重预约就诊，减少病人来了无床的情况出现。

2.需要呼吸机辅助呼吸或高级生命支持或有意识障碍的病人住ICU。

3.一般情况好，生命体征平稳，病情进展平缓的病人，密切联系,待床.一般情况差，生命体征平稳，慢性病程病人，住特需病房或急诊科病房。

一般情况差，生命体征不平稳，慢性病程病人，住特需病房或急诊科病房。

一般情况差，生命体征不平稳，急性进展病程病人，住ICU。

4.检验设备有限时，送标本至有资质的第三方检验机构（康圣环球或金域检验）检查。

5.治疗设备有限时，转上级医院。

（五）门诊医师替代制度

——2013

1.各门诊医师提前处理好病房事宜，保证按时就位。

2.门诊医师因故不能如期上门诊时，由其他不值班的二线医师替代。

无能替代的二线医师时，停门诊。

（六）血液科缩短平均住院日措施

——2014版

1.严格执行临床路径。

2.预计粒细胞缺乏时间大于1周的，住无菌层流病房。

3.管理住院时间大于30天的病人，进行评价、分析。

4.寻找输血支持治疗病人的简易住院流程。

5.预计化疗后骨髓抑制不重的，化疗结束后出院。

6.口服化疗药物的病人，进行化疗前的评估后，出院口服化疗药物。

7.及时分流病人，合理安排双向转诊。

8.督促实验室尽早出报告，尽早预约胃肠镜等检查，缩短排队等待时间。

（七）层流病房工作规范

一．常规安排

1.入住标准：

预计粒细胞缺乏时间大于1周的患者。

2.入住前2天通知层流护士，并通知病人备皮、准备物品。

3.每次1-2名医生查房。

二．进入层流病房流程

工作人员进入层流病房流程：

脱外套→一次更鞋→流动水洗手（七步洗手法）

↓

淋浴→戴口罩、帽子→更换无菌分身隔离衣、袜子

↓

快速手消毒液消毒双手

↓

进入万级病房

↓

二次更鞋→快速手消毒液消毒双手→带脚套进入千级缓冲

↓

三次更鞋→穿无菌隔离衣进入百级层流病房

↓

戴无菌手套进行诊疗或护理

注意事项：

1、请将各自的鞋子放入鞋柜。

2、白大褂定位悬挂

3、衣柜内不要存放贵重物品，以防丢失

三．骨髓移植流程

（一）供受者查体：

骨髓移植前患者及供者查体评估表

项目

　受者

项目

　供者

HLA配型（基因型低分辨）

HLA配型（基因型高分辨）

ABO及Rh血型①

血常规

尿常规

便常规＋潜血

生化20项

电解质

凝血分析

ESR

乙肝二对半

HBV-DNA

HCV-RNA

抗HCV

梅毒抗体检测

HIV-Ab

抗CMV-IgM、IgG

抗EBV-IgM、IgG

心电图

超声心动图

胸片

胸部CT

骨髓形态学检查

肺功能

腹部B超

头颅MRI

骨髓检查（形态、残留、基因）

腰穿检查

耳鼻喉科会诊

普外科会诊

口腔科会诊

眼科会诊

妇科会诊（女病人）

生育咨询（必要时）

血气分析#

出生日期

身高

体重

（二）预处理：

1.白血病患者Allo-BMT预处理方案

A方案

B方案

-12日开始肠道消毒

-11日试照70cGy

-10日药浴

-9日维持输液

-8日维持输液

-7日维持输液

-6日开始别嘌呤醇

-5日Cy1.8g/m2

-4日Cy1.8g/m2

-3日MeCCNU200mg/m2

-2日维持输液

-1日全身照射，开始CSA，

停别嘌呤醇

0日骨髓输注

-12日开始肠道消毒

-11日开始别嘌呤醇

-10日HU2g/m2.12h

-9日Ara-C2mg/m2.dCI

-8日Bu1mg/kg.6h

-7日Bu1mg/kg.6h

-6日Bu1mg/kg.6h

-5日Cy1.8g/m2

-4日Cy1.8g/m2

-3日MeCCNU200mg/m2

-2日维持输液

-1日维持输液

0日骨髓输注

2.重型再生障碍性贫血异基因骨髓移植预处理方案

-5日：

Cy50mg/kg

-4日：

Cy50mg/kg

-3日：

Cy50mg/kg

-2日：

Cy50mg/kg

0日：

异基因骨髓输注

3．MM自体移植预处理方案

-5天:

更昔洛韦5mg/kg/次（共4天）

-4天:

更昔洛韦

-3天：

Mel（马法兰）（总量200mg/m2）。

更昔洛韦

-2天：

更昔洛韦

-1天:

停更昔洛韦及别嘌呤醇

01天：

患者回输自体外周干细胞/骨髓

4.大剂量VP16的应用及注意事项

1、毒副作用：

最大耐受剂量为60mg/kg，剂量限制性毒性为消化系统（肝、肠），常见过敏反应、低血压、膀胱炎、发热。

2、用法：

1）、氢化可的松50mgiv小壶/输VP16前和输VP16半量时。

苯海拉明25mgiv小壶/输VP16前和输VP16半量时。

2）、0.9%NS500ml/ivgtt4h

VP1660mg/kg/

3）、输注3000ml/m2.d糖：

盐=1：

1。

4）、测血压q3h，如出现低血压，静滴多巴胺2-3mg/kg.m

5.CTX应用注意事项

1、HDCy的主要毒性：

1）、出血性膀胱炎（30%）。

2）、恶心、呕吐。

3）、心肌病变、心包积液，以前用过蒽环类药物者多见。

4）、肝毒性、脱发、皮肤红斑、晚期肺毒

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