减少低血糖患者低血糖发生PDCA_精品文档.docx
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佛山市顺德区均安医院
减少住院糖尿病患者低血糖的发生PDCA质量改进项目记录表
质量改进项目名称：
减少住院糖尿病患者低血糖的发生
小组负责人：
参与人员：
内科全体医护人员
项目执行日期：
2016年7月
现状调查：
Ø低血糖是糖尿病严重并发症之一，防止和减少低血糖的发生一直是糖尿病治疗中的重要一环。
Ø减少低血糖的发生是提高医疗质量及效果，保证医疗安全，避免不良医疗事件发生的关键环节。
Ø对糖尿病患者发生低血糖的防范及处理是我科临床工作中的一个重点。
2016年7月住院糖尿病患者发生低血糖5例，全部都有接受降糖治疗，并且以强化治疗为主。
原因分析：
（从人员、机器或设备、物品、方法、环境等五大方面分析，附表）
人
病人
护士
物
法
环
病房无发宣教资料
落实不到位
培训不足
宣教流程不规范
宣教资料不形象
注射部位皮下硬结
注射胰岛素后无及时进餐
接受能力不高
注射胰岛素后进食少
需要分析的主要原因
重复注射胰岛素
胰岛素注射方法问题
糖尿病教育不到位
服药方法交代不详细
自身误差影响测量结果
预期目标：
尽可能的降低低血糖的发生率，杜绝人为因素导致的低血糖
PDCA循环：
计划P（Plan）
参考资料（规范、文献等）
序号
主要原因
实施计划
1
胰岛素剂量过大
初起糖尿病人从小剂量胰岛素开始
2
重复注射胰岛素
每次注射胰岛素前查泵
3
患者进食少，但仍注射胰岛素
胃纳不好时，根据食量情况后才注射胰岛素
4
基础胰岛素调整过快
患者血糖不达标，每3天调整治疗方案一次、加强监测
5
注射胰岛素后无及时进食
护士看到病人有食物才注射胰岛素，注射后告知注意事项
6
注射胰岛素前无关注血糖
监测病人餐前血糖
7
运动量过大
动动前适当进食，测血糖
8
实施D（Do）
制定实施方案（5W1H）
序号
计划原因（WHY）
目标
（WHAT）
负责科室（WHERE）
负责人（WHO）
步骤
（HOW）
完成时间
（WHEN）
1
胰岛素剂量过大
胰岛素从小应该是量调整
内二区
刘凯
1、让每一位医生知道
2、全科学习胰岛素剂量计算方法
2018-02
2
患者进食少，但仍注射胰岛素
患者进食少，不注射胰岛素
内二区
内二全体护士
每次注射胰岛素都问病人胃纳情况
2018-02
3
重复注射胰岛素
注射胰岛素剂量准确
内二区
内二全体护士
护士每次注射胰岛素前查泵
2018-02
4
基础胰岛素调整过快
胰岛素剂量调整过快
内二区
内二全体医生
基础率最快3天调整一次
2018-02
5
注射胰岛素后无及时进食
病人进食后能及时进餐
内二区
内二全体护士
护士看到病人有食物才注射胰岛素，注射后告知注意事项
2018-02
6
运动量过大
运动适合糖尿病人
内二区
内二全体护士
健康教育
2018-02
7
注射胰岛素前无关注血糖
护士知道血糖才注射胰岛素
内二区
内二全体护士
餐前测血糖
2018-02
检查C（Check）
日期
2016-7
1、低血糖例数减少
总结检查结果进行处理A（Act）
1、比较改善项目成果
低血糖的情况开始有所改善，低血糖发生率由原来的6.2%降幅到3.8%。
患者的满意度同比上一季度增加了3.2%
2、标准化管理：
制定相应的标准、流程、工作指引：
制定相关的低血糖处理流程规定，开展多次糖尿病健康教育讲课。
3、根据检查结果采取相应的措施，新问题转入下一下PDCA
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