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安全生产安全生产执法文书

安全生产行政执法文书（式样）

征求意见稿

国家安全生产监督管理总局政策法规司

二00六年十二月

安全生产行政执法文书

立案审批表

（）安监管案立字〔〕第（）号

案由

案件来源时间

案件名称

当事人电话

当事人基本情况

当事人地址邮政编码

案件基本情况：

承办人意见：

承办人（签名）：

证号：

证号：

年月日

审核意见：

审核人（签名）：

年月日

审批意见：

审批人（签名）：

年月日

安全生产行政执法文书

调查询问笔录

询问时间年月日时分至月日时分第次询问

询问地点

被询问人姓名性别年龄身份证号

工作单位职务

住址电话

询问人单位及职务

记录人单位及职务

在场人

我们是的执法人员，这是执法证件（出示证件）。

我们依法就一案的有关问题向您了解情况，您有陈述、申辩和申请回避的权利。

请您予以配合。

调查记录：

询问人（签名）：

记录人（签名）：

被询问人（签名）：

年月日

共页第页

续页

询问人（签名）：

记录人（签名）：

被询问人（签名）：

年月日

共页第页

安全生产行政执法文书

勘验检查笔录

（）安监管案勘验字〔〕第（）号

勘验时间年月日时分至月日时分

勘验场所天气情况

勘验人单位及职务

勘验人单位及职务

当事人单位及职务

当事人单位及职务

被邀请人单位及职务

记录人单位及职务

我们是安全生产监督管理局安全生产监察员、，证件号码为、，这是我们的证件。

现进行勘验检查。

勘验情况

勘验人（签名）：

勘验人（签名）：

当事人（签名）：

联系方式：

当事人（签名）：

联系方式：

被邀请人（签名）：

记录人（签名）：

本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸。

共页第页

续页

勘验人（签名）：

勘验人（签名）：

当事人（签名）：

联系方式：

当事人（签名）：

联系方式：

被邀请人（签名）：

记录人（签名）：

本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸。

共页第页

安全生产行政执法文书

抽样取证记录

（）安监管案抽样字〔〕第（）号

被抽样取证单位现场负责人

单位地址联系电话邮编

抽样取证时间年月日时分至月日时分

抽样地点

依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，需对你（单位）的下列物品抽样取证。

序号

证据物品名称

规格及批号

数量

被抽样取证单位现场负责人（签名）：

安全生产监察员（签名）：

证号：

安全生产监察员（签名）：

证号：

安全生产监督管理部门（公章）

年月日

两联复写：

第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被取证单位。

安全生产行政执法文书

先行登记保存物品审批表

案件名称：

当事人

及基本情况

案件基本情况

物品名称及数量

提请理由及依据

保存方式

承办人意见：

承办人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

部门负责人意见：

负责人（签字）：

　　　年　　月　　日

行政机关负责人意见：

负责人（签字）：

　　　　　年　　月　　日

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据通知书

（）安监管案先保通字〔〕第（）号

　　　　　　　　　　　　　　　：

因你（单位）涉嫌　　　　　　　　　　　　　　　　　行为，依

据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本行政机关决定对有关物品（物品名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。

注意事项：

　1.对先行登记保存的物品，本行政机关将在七日内依法作出处理决定。

请你（单位）于　　　年　　　月　　日到　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

接受对先行登记保存物品的处理决定。

2.对就地先行登记保存的物品，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等改变证据物品的任何行为。

3.请核对物品清单后，签字确认。

安全生产监督管理部门（公章）

年月日

被取证人（签名）：

两联复写：

第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被取证单位。

物品清单

序号

物品名称

规格型号

产地

成色

（品级）

单位

价格

数量

备注

上述物品经核无误（物品所有人签字）：

承办人（签字）：

承办人（签字）：

年月日

安全生产行政执法文书

保存证据处理审批表

案件名称：

当事人

及基本情况

案件基本情况

物品名称及数量

提请理由及依据

承办人意见：

承办人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

部门负责人意见：

负责人（签字）：

　　　年　　月　　日

行政机关负责人意见：

负责人（签字）：

　　　　　年　　月　　日

安全生产行政执法文书

保存证据处理决定

（）安监管案证处字〔〕第（）号

：

本机关于年月日对你（单位）等物品进行的先行登记保存[文号：

（）安监管案先行通字〔〕第（）号]，现已结束。

依照相关规定,对上述物品作出如下处理：

。

安全生产监督管理部门（公章）

年月日

两联复写：

第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被取证单位。

安全生产行政执法文书

现场检查记录

被检查单位：

地址：

法定代表人（负责人）：

职务：

联系电话：

检查场所：

检查时间：

年月日时分至月日时分

我们是安全生产监督管理局执法人员、，证件号码为、这是我们的证件。

现对你单位进行检查。

检查情况：

被检查单位现场负责人（签字）：

安全生产监察员（签名）：

安全生产监督管理部门（公章）

年月日

两联复写：

第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被检查单位。

安全生产行政执法文书

鉴定委托书

（）安监管案鉴定字〔〕第（）号

：

本行政机关在调查有关安全生产违法案件中，需委托你单位对下列物品进行鉴定。

物品名称

规格型号

数量

备注

鉴定要求：

1．

2．

3．

4．

安全生产监督管理部门（公章）

年月日

注：

鉴定结论请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或盖章，加盖公章。

安全生产行政执法文书

行政处罚陈述申辩权利告知书

（）安监管案罚告字〔〕第（）号

：

经查，你单位（个人）的以下行为

违反了

规定，依据拟对你单位（个人）作出行政处罚。

如对上述处罚有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条的规定，你单位（个人）有权向安全生产监督管理部门进行陈述和申辩。

安全生产监督管理部门地址：

联系人：

联系电话：

邮政编码：

安全生产监督管理部门（公章）

年月日

两联复写：

第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被处罚当事人。

安全生产行政执法文书

听证告知书

（）安监管案听告字〔〕第（）号

：

经查，你单位（个人）的以下行为

违反了规定，依据，拟对你单位（个人）作出行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，行政机关作出责令停产停业、吊销许可证或执照、较大数额的罚款决定之前，应当告知当事人有听证的权利。

当事人要求听证的应在被告知听证权之日起3日内提出听证申请。

逾期不提出听证申请的，视为放弃听证权利。

特此告知。

安全生产监督管理部门地址：

联系人：

联系电话：

邮政编码：

安全生产监督管理部门（公章）

年月日

两联复写：

第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被处罚当事人。

安全生产行政执法文书

听证会通知书

（）安监管案听通字〔〕第（）号

：

根据你（单位）申请，关于一案，现定于年月日时分在

（公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。

听证会主持人姓名职务

听证会记录人姓名职务

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）可以申请听证主持人回避。

注意事项如下：

1.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本行政机关决定是否延期。

2.不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。

3.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本行政机关提交授权委托书等有关证明。

特此通知。

安全生产监督管理部门（公章）

年月日

安全生产监督管理部门地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

两联复写：

第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交申请听证人。

安全生产行政执法文书

听证笔录

案件名称

主持听证机关地点

听证时间年月日时分至年月日时分

主持人听证人记录人

调查人员证号调查人员证号

申请听证单位法定代表人姓名性别年龄

工作单位（职务）

委托代理人性别年龄工作单位（职务）

委托代理人性别年龄工作单位（职务）

第三人

其他参与人员

听证记录

申请听证单位法定代表人及其委托代理人、调查人员（签字）：

共页第页

安全生产行政执法文书

行政处罚集体讨论记录

案件名称

讨论时间年月日时分至年月日时分

地点

主持人汇报人记录人

出席人员姓名及职务：

讨论内容

讨论记录