另类心电图讲义16动态心电图1.docx

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另类心电图讲义16动态心电图1

有关动态心电图知识

大家好！

今晚学习动态心电图有关知识。

具体理论就不讲了，只讲有关实际问题。

一、电极安装问题：

动态心电图不可能像常规心电图那样安装肢导联电极。

所以电极基本都安装在前胸。

正规的12导联动态心电图的肢导联就用四角导联代替，胸导联与常规心电图相同。

三通道动态，部分12导联动态的电极安装比较特殊，不同机型完全不一致。

下面就具体安装讲一讲。

1、常规12导联动态心电图的连接：

四角导联（也就是模拟肢导联）电极放置：

RA放在右锁骨外1/3下方，RL放在右侧腋前线与肋弓交叉处肋缘，LA放在左锁骨外1/3下方，LL放在左侧腋前线与肋弓交叉处肋缘。

四个电极基本形呈近正四边形。

即图中四个红色园圈处。

上两个电极分别放在左右锁骨外1/3与中1/3交点稍外处，不能放到胸大肌肌腱上。

下面两个电极分别放在腋前线与肋弓交叉点肋骨上。

胸导联连接：

基本与常规心电图相同。

12导联动态与平板运动试验，胸导联基本按照常规导联放置电极，但如果落在肋间隙，需要稍放置高或低一点，尽量放置在肋骨表面。

可减少肌干扰。

四角红色圆圈是四角导联代表四肢导联。

有人把RA放在锁骨中线，不好！

上两边离得太近了，电轴会差别太大。

QRS形态也会出现较大的变异！

注意这些连接均属于模拟导联。

没有什么真12导联动态心电图。

做出来的心电图与常规心电图是有差别的！

特别心电轴，QRS形态与电压。

当然P波、P-R间期、QRS时间、Q-T间期时限是一致的。

左右束支阻滞同样可以诊断！

但左前分支阻滞需结合常规心电图！

2、12导联特殊连接方法：

1）飞利浦动态心电图，由三通道演变出12导联的心电图，记录出心电图图形与一般12导联动态心电图基本一致。

图中各个点具体放置部位：

E：

放在胸骨正中第五肋间水平；S：

放在胸骨柄正中。

A：

放在左腋中线，与E、I同一水平；地线放置在左锁骨中线与S水平线交点。

可打印三通道心电图，也可以打印12导联心电图。

与常规12导联心电图差别不大！

2）其它。

有7个电极、10个电极记录12导联动态心电图的电极安装方法。

手头无资料，我知道九十年代PI公司的动态心电图是7个电极的，这里就不介绍了。

3、三通道七个电极的连接方法。

不同的机型要求有所不同。

七个电极是红色园圈位置，除标志负极与无关电极处外，为其他是正极！

目前还有很多医院使用三通道的动态心电图机，基本就是这种连接方法！

也有使用单纯前壁模拟导联MV1、MV3、MV5导联的。

我还是建议大家使用上述MV1、MV5、MaVF导联连接方法较好！

。

电极具体放置位置：

MV1导联放在胸骨右缘第五肋骨上或常规心电图V1稍下肋骨上或V1V2导联之间胸骨上。

MV5放在左腋前线与第五肋骨交点上，MaVF放在左腋前线与肋弓交点上。

MV1导联负极放置在右锁骨外1/3下方，MaVF导联负极放置在胸骨柄上，MV5极放置在左锁骨外1/3交点下方，无关电极放在右腋前线与肋弓交点上，一共七个电极。

（看前面具体安装图）

偶见五个电极的，即共同使用一个负极。

如上述示意图。

注意：

 同一个医院，电极放置部位大家必须统一固定放置部位，三通道编排顺序也要固定，如由上到下固定为MV5、MV1、MaVF。

不要张三使用一种方法-----MV5、MV1、MaVF，李四又使用另一种方法----MV1、MV3、MV5等。

以方便前后对比！

不然差别太大，出了问题就麻烦！

外出学习交流的图片要注明导联。

下面顺便讲一下心电监护电极问题

4、一般心电监护电极放置原则：

临床护士常用心电监护，需要给予指导。

心电监护导联种类繁多，重要的是记住电极的极性。

因为正常心电向量是指向左下，所以不管什么导联，正极总是位于负极的左侧或下方。

如把正负极调换，记出的心电图图形完全相反。

前段时间在网上讨论时发现动态心电图图片还有电极放错位置的！

①12导联监护就是同前面动态平板的12导联监护方法。

除科研外，一般医院都不用12导联做心电监护！

紧急情况下，用心电图机监护，是在做完12导联心电图后用某一肢导联监护。

！

注意别用胸导联长时间监护，除非用一次性电极。

胸导联用金属吸球电极时间稍长，皮下会淤血，以致皮下出血的啊！

②5条导联线的，就是所谓的四角五电放置法。

即四角导联+V1导联。

我们医院最早的中心心电监护站使用的属于这种。

与上面12导联的四角导联是一致的！

③3条导联线的电极放置；这是最常见的监护机型。

3条导联线的双极监护导联放置比较随便。

按照正极总是位于负极的左侧或下方的原则放置就行。

注意：

不同的机型导联线的正负极标志颜色不一样，有的是红色表示负极，黄色表示正极，黑色表示地极！

有的导联线头部标志颜色是红色（—），绿色（+），黑色（地极）。

有的干脆标志（+）、（-）另一条就是地极。

也有用英文字母RA、RL、LA、LL标志的。

RA表示右上肢电极；RL表示右下肢电极；LA左上肢电极；LL左下肢电极。

具体安装是分别表示右上、右下、左上、坐下。

注意有的厂家的颜色标志与英文标志是错的。

我发现重庆出的气囊反搏器上的监护导联RA为白色，需要安装在左侧，LA为红色，需要安装在右侧。

常用双极胸导联有：

McL1导联：

亦称改良CL1导联，与MV1导联相同。

正极置于V1导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；

McL6导联：

正极置于V6导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；

MV5导联：

也称Cm5导联., 正极置于V5导联位置，负极置于胸骨柄处，地极置于V5R或V1下一肋间。

CC5导联：

用常规12导联线时左下肢电极（+）置于V5处，左上肢电极（–）置于V5R处，用Ⅲ导联监护。

临床常用三线导联线连接，正负极接法与此同，地极则放在胸骨柄处。

此导联为三通道运动负荷试验常用导联。

如地极放在上腹部正负极连线中点则称为季肋导联或起搏监护导联。

Cm1导联：

正极置于V1导联处，负极置于胸骨柄左侧，地极置于右锁骨中线第五肋间。

手术监护电极安置原则：

做胸部手术是监护电极可以把负极放置在右肩甲骨上，正极放置在左胸第五肋间手术消毒以外处，地极放置在右胸第五肋间手术消毒以外处。

如果做上腹部手术V1与V5导联处还是消毒范围，位置应该再高一点，记住左侧及下方是正极就行！

可以右锁骨外1/3处放负极，左胸第五肋间腋后线或更后一点放正极，无关电极（地极）放在左锁骨外1/3处！

5、要获得干扰小的动态心电图图片要注意以下几点：

 ⑴一次性电极中心处尽量贴在骨面上，即不要放置在正肋间隙肌肉表面处、关节面或腹壁上。

 ⑵做好皮肤准备工作。

局部要用95%酒精（75%的酒精去脂效果差）清洁，并轻擦至微红（别擦伤了，用砂轮檫特别要小心）。

很多护士省去局部皮肤清洁，常造成局部接触不好，应予以纠正。

 ⑶要注意导联线接头处的清洁—反复用胶布固定，局部很赃，不清洁病人反感，局部也会出现不适。

⑷安装电极时要用胶带固定好电极正中处及离中心3-4厘米处，保证电极不松动与旋转。

不能将过长的导联线打结。

 ⑸安装好了要告诉患者，尽量不要用双手做上举等大幅度的活动，保持较平常的生活状态，做快步爬楼梯或快步走等运动（提升心率）尽量安排在摘机前半小时进行。

并且在达到运动量后，即运动将结束时尽量保持体位不动几分钟，以保证最大心率时图片基线平稳，少干扰。

要交代好患者，注意计算好时间，过了摘机时间再运动无意义。

要保证运动后还能安静休息15分中左右才到摘机时间，以方便观察运动后ST-T的演变情况。

故做快步爬楼梯、快步走等运动（提升心率）尽量安排在摘机前半小时进行。

最好来到医院才进行！

这些最好列入生活日记说明上！

 注意不是所有的人都要做做快步爬楼梯、快步走等运动，高血压患者，下肢活动障碍患者，孕产妇等别叫他她做啊！

一定要交代清楚，或在生活日记中交待清楚这点！

否则出事病人会找你麻烦！

大家看看，有什么需要补充的？

目前多数医院都有动态心电图，大家都是有经验的。

拿出来交流交流！

电极安装就这些，下面与大家谈谈动态回放、分析、描述、打印等问题。

二、回放与人机对话

摘机后就要给患者出动态心电图报告。

尽量当天摘机，当天发完报告。

把动态心电图盒子上的闪光卡取下，放进回放槽内回放。

回放打图时要输入除性名、性别、年龄、住院号等一般项目外，还要输入做动态心电图的原因或目的（即指征），用过何种特殊药物（与心血管病有关的药物）治疗。

同时认真阅读配戴动态心电图时的生活日记内容，如有自觉症状：

如心悸、眩晕、胸痛等出现时，应适当选择2~3条有意义的内容输入（写清楚出现症状、时间），以便打印其实时心电图，如无明显自觉症状，可选用1~2次运动（如爬楼梯、散步终末时）心率较快的时间输入；

扫描时要选用干扰小的两个通道扫描，尽量不用一个通道扫描，以免因某一通道接触不良或干扰丢失有意义的信息；回放完毕后要对电脑报告及例图进行认真的修改与校正（人机对话），尽量减少伪差因素造成的误判。

人机对话在不同的机型差别很大，大家要按照说明书具体要求进行；

三、打图

打图时除打印必要的内容外，要选择好与诊断相关的条图打印（同类者只选择一条，留挡案可加1~2条）；ST段改变者给病人或临床的报告还要打印ST段趋势图与心率趋势图；过长的心律失常要打印心律失常开始与结束部分条图，必要时打印相关的全览图，以方便分析；

打印心率变异分析相关内容，但必须剔除干扰与频繁早搏与出现二度以上房室传导阻滞部分，然后重新校队。

否则，得出的结论是不准确的。

千万别为了多收几十元钱，随便报告心率变异分析相关内容。

打印前要习惯预览一次打印内容，发现内容缺陷要进行必要的补充，力求全面。

主要通道图形明显干扰或电极脱落时间大于1/3难以确定其诊断者，需要重新安装，重新检查一次。

 回放后，发现干扰太多，数据不准确。

但有一个通道不干扰，可以重新选择该通道回放过一次。

否则连最快心率也不准确，就不好说了！

目前由于操作原因，干扰较大，很多医院只给文字报告，连图片都不给病人，或只给异常图片不给异常的ST段趋势图！

这是很不好的现象。

四、动态心电图分析与报告

动态心电图作为一种重要的无创性心脏电活动检查方法正在广泛应用于临床，它为心律失常及冠心病的诊断与鉴别提供了可靠的检测数据。

由于目前尚无统一的操作标准要求、报告格式，报告描述大多过于简单，诊断过于笼统，打印内容太少，特别有ST段改变者也不打印ST段及心率趋势图，以致一些报告临床医师难以看懂，不能很好发挥其作用。

动态心电图分析主要是看心率趋势图与ST段趋势图分析及心率失常分析。

其它仅心率变异分析比较有意义，但必须除外各种早搏与各种传导阻滞的影响部分。

如频繁早搏与代偿间歇影响，二度以上房室传导阻滞出现的P波后QRS脱漏影响，均不准确。

动态心电图报告提出如下要求：

1、ST段趋势图与心律趋势图分析与判断：

目前我所见到过的几种型号的动态心电图机但 ST段趋势图以世纪3000型最好。

比较稳定，清晰可辨。

心率趋势图与ST段趋势图连在一起，方便上下对比与分析。

下面就以世纪3000型的心率趋势图与ST段趋势图为例分析。

①心率趋势图（上）与ST段趋势图（下）：

心率在正常范围，ST段无明显抬高与压低。

上面红色箭头所指的线是50次/分心率线，超过这条线上面的心率才大过50次/分，往上分别是100次/分、150次/分，200次/分线。

该趋势图全天心率在75次/分左右，最高不超过100次/分，最低不低过60次/分。

这样的心率算正常吗？

考虑什么问题？

心率是正常的，但这种现象可能是不正常的。

如果测算心率变异，可能有问题！

是患者有点高血压不敢运动，连家务活都不干的结果！

实际这个患者是冠心病患者。

在ST段趋势图中，每个通道中在0电位线上下标志有+1.0mm、+2.0mm与-1.0mm、-2.0mm，如果这里的ST段趋势曲线，抬高或压低多少，均以这些标志线为准。

这份图全天ST段抬高小于1.0mm（0.1mV），在对准12点处，在通道3抬高约0.75mV。

压低出现在通道1.16点及20～6点ST段趋势线在0电位线下，但没有达到这个1mm的线间距离的1/2.即小于0.05mV.属于正常范围。

这个ST段趋势能说明是正常的吗？

考虑到患者全天没有运动（高血压不敢运动），这个ST段趋势图是没有意义的！

不能说患者没有问题！

不运动，全天心律差别很小，心率增加是会不会出现ST段压低，无法确定！

②异常心率趋势图与ST段趋势图之1：

该图为女，65岁患者。

因反复胸闷不适，爬楼梯感到气紧，多次常规心电图正常，临床拟诊冠心病而做动态心电图。

这是她的异常心率趋势图与ST段趋势图。

此心率与ST段趋势显示，约半数以上时间心室率在50次/分或以下，最大心率不超过75次/分，平均心室率小于60次/分。

ST段趋势图解小便时出现间歇性压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。

每次压低时间约数分钟～16分钟。

2小时=120分钟，120/7.5=16分钟。

2小时=120分钟，120/7.5=16分钟的来源，就是这里！

这次ST压低大于0.5mV的时间约占2小时的1/7少一点

ST段趋势图解小便时出现间歇性ST段压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。

每次压低时间约数分钟～16分钟。

从这份趋势图可以诊断：

窦性心动过缓与短时间间歇性ST段压低。

这些ST段压低时患者均无明显胸痛症状，属于无痛性心肌缺血的ST段压低。

至于具体从什么之间开始压低与压低持续时间有多长，要通过全览图确定！

③异常心率趋势图与ST段趋势图之2：

典型心绞痛时的ST段压低。

这是前面用的正常心率趋势图与ST段趋势图的原型图！

患者在佩戴动态心电图近摘机前，在来医院途中在10点钟前后出现心绞痛，该图显示在相应时间内通道1与通道3出现ST段明显压低，时间在15～20分钟之间（具体时间看全览图确定）。

处此次胸痛压低外，其它时间还有三次，压低在0.5～1.0mV之间（看标注）。

该患者，由于血压偏高，佩戴动态心电图后不敢运动，所以全天心率无明显增加，均在75次/分左右。

如果做心率变异分析，肯定不正常。

全天心率无明显增加。

R-R间差别肯定小！

④异常心率趋势图与ST段趋势图之3：

此图为重症高血压患者的心率趋势图与ST段趋势图。

本图患者男，56岁，重症高血压患者。

平时心电图有ST段压低，动态心电图三个通道显示通道1（MV5）与通道3（MVFa）的ST段明显压低大于0.1mV以上，持续时间达到全天的1/2时间以上。

ST段明显压低都在心率增加20次/分左右的情况下出现，ST段趋势曲线前后对比（包括晚间睡眠时）大于0.2毫伏，间歇性达到或接近0.3mV。

前后对比ST段压低差别大于0.1mV以上，应考虑频发无痛性心肌缺血，可确诊伴冠心病，且属于不稳定心绞痛性质。

 其它型号动态动态机的ST段趋势图与心率趋势图

⑤国产STD-88MI 视听达ST段趋势图

这样的ST段趋势图难看一点！

这个ST段趋势图也是异常的！

在04点是下面2个通道ST段压低应该大于0.1mV!

⑥美国产的一种动态心电图心率变异与ST段趋势图

这个趋势图也不理想！

这种动态是美国产12导联动态Martara，很贵的！

34万元/台。

一个盒子5万多元，但很差！

容易坏！

比美国产的世纪3000的盒子差得远！

今晚就暂时讲到这里，明后晚接着讲余下部分！