Z市人民医院医技科室管理工作制度8P.docx
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Z市人民医院医技科室管理工作制度8P
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Z市人民医院医技科室管理工作制度
一、检验科工作制度
1、在分管院长领导下,实行科主任负责制,健全科室管理制度,科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。
承担医院临床诊疗的常规检验项目。
2、贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。
制定相应的工作制度与规程,由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。
有计划对在职人员进行技能培训及考核。
3、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。
4、检验申请单(含电子申请单)由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志,检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。
5、接收标本时,检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格,如不符合要求可拒收并及时通报送检医师或其他相关人员明确处理意见。
不能立即检验的标本,要妥善处理及保管。
6、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。
严格检验报告授权制度和审签、发放制度(检验报告双签,急诊报告除外。
电子签名有效),建立检验“危急值”处理程序,保障医疗安全。
检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。
7、登记或核对患者的基本信息,审核检验结果,填写检验登记和检验报告单,签名后发出检验报告。
检验结果有疑问时,应重复检验,并与临床科室联系。
对于超过临床限定范围的生命指标(危急值)的结果,应及时报告临床医护人员。
8、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定;定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准。
9、建立并完善实验室质量保证体系,开展室内质量控制,参加室间质量评价活动。
10、配合临床医疗工作,开展新的检验项目和技术革新。
11、应制定检验后标本保留时间和条件,并按规定执行。
废弃物处理应按国家有关规定执行。
12、加强实验室安全管理和防护,包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作,完善安全管理规章制度并组织落实。
13、应征求临床科室对检验服务的意见及建议,尽可能满足临床诊疗活动需要,采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。
二、临床检验危急值报告制度
1、“危急值”是指当这种检验结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。
2、医院要建立危急检验项目表与制定危急界限值,并要对危急界限值项目表进行定期总结分析,修改,删除或增加某些试验,以适合于本院患者群体的需要,关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。
3、建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序,并在《检验危急值结果登记本》上详细记录(记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果(必要时)、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目)。
4、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作,每年至少要有一次总结,重点是追踪了解患者病情的变化,或是否由于有了危急值的报告而有所改善,提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。
5、临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件,积极创造条件,逐步建立检验医师制。
三、临床实验(检验、病理)标本采集、储存、运送制度
1、根据临床实验(检验、病理)部门制定的标本采集规范(包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容),要对相关员工进行教育与培训,使其能知晓和遵循,避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。
2、标本采集前做好事前向病人告知,正确识别病人无误,按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。
3、采集到的标本应有唯一性的识别标志,有条件的医院应推行条形码识别系统。
4、标本应在规定的时限内及时送达检测,避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素,而影响标本检测结果的真实性。
5、临床实验(检验、病理)室应建立标本验收、登记、处理的工作程序,对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见,不得上机检测,更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床,危及救治质量与病人安全。
6、为确保生物安全性与严防医院感染,使用合格的标本运送箱,加盖封闭放置标本及运送,符合生物安全性要求。
应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内,避免混淆,血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭,检查申请单不得与标本容器卷裹混放。
7、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本,在采集后应由专人用专门盛具及时送检。
8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套,接触标本后,按要求彻底清洗双手,防止污染。
9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时,有紧急处理的程序与措施,相关人员均应知晓。
四、血库工作制度
1、在医院临床输血管理委员会的领导下,实行科主任负责制,健全科室管理制度,加强对工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一责任者。
2、贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范,制定相应的工作管理制度与标准操作规程(技术、设备),由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。
有计划对在职人员进行技能培训及考核。
3、在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。
加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传,明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念,强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征,实施全面血液保护措施,积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。
4、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。
5、加强对输血申请管理。
明确输血申请医师资格,规定申请医师履行输血告知义务,要求规范签署《输血治疗知情同意书》;明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序,保障临床血液供应和治疗。
6、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程,确保输血安全。
7、血液入库、核对、贮存。
血液制品入库前要按照《临床输血技术规范》规定内容认真核对验收;要做好血液出入库、核对、领发的登记,有关资料需保存十年(电子资料要有安全备份);血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内,并有明显的标识。
贮存设备温度要进行安全监测。
8、建立并完善输血相容性检测实验室管理。
包括:
(1)使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定;定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准;
(2)建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系,开展室内质量控制,参加室间质量评价活动。
(3)受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。
(4)要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本,复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常规检查患者Rh(D)血型,正确无误时可进行交叉配血。
(5)交叉配血前血库对备血标本可进行抗体筛检试验,如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性,可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。
如未进行抗体筛检试验检测,交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。
血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法,保证临床治疗和抢救需要。
(6)完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。
9、建立血液发文放的工作流程,确保血液发放安全无误。
10、建立临床输血的管理流程,包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。
11、建立特殊用血管理办法,包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。
12、配合临床开展输血相关治疗工作,如单采治疗等。
13、大力开展自体输血技术,包括预贮式自体输血、急性等(高)容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。
五、病理科工作制度
1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查等作出疾病的病理学诊断。
病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验,对送检的患者标本进行病理学检查,结合有关临床资料,通过分析、综合后,做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。
病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。
2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书,病理学诊断报告书还具有法律意义。
病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。
4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性,所送检标本应具有病变代表性和可检查性,并应是标本的全部。
5.病理科医技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范-病理学分册》的有关要求,努力为患者提供优质服务,并注意保护患者的隐私。
六、病理标本送检制度
(一)常规标本送检制度
1.采取标本时,注意勿用有齿镊或钳夹取,勿挤压,以免发生人为变形。
手术标本送检前请勿自行剖开,应保持原形全部送检。
必须剖开时,在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。
2.检材标本应置于敞口容器内,固定液不少于标本体积的3-4倍。
3.标本切取、固定后应尽快送往病理科,以便于及时取材、制片和诊断,及时发出病理报告。
4.手术标本应保持新鲜,不要加用固定液或用含水溶液清洗,以免影响制片和诊断。
(二)填写送检病理申请单:
1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认,以便诊断时参阅和存档保留。
2.病理科验收标本人员认真核对申请单信息,然后在标签上注明姓名,不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
3.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。
4.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本,以免发生不必要的误会。
5.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系,因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理,不再保留。
七、诊断室工作制度
1.病理医师进行病理诊断时,应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符;应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述,切勿遗漏任何部分。
2.进行初检的病理医师,应提出初诊意见,送交主检病理医师复查。
3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述,核对切片数,必要时亲自观察标本,补充或订正病变描述,指导或亲自补取组织块。
4.主检病理医师根据常规切片的镜下观察,结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等,作出病理诊断或提出病理诊断意见(意向),清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。
6.主检病理医师对难以明确诊断的病例,应提请科内上级医师会诊,必要时约见患者或患者亲属,建议院外会诊。
7.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间,一般情况下为5个工作日以内。
由于某些原因不能如期签发病理学诊断报告书时,应以口头形式告知有关临床医师或患方,说明迟发病理学诊断报告书的原因。
8.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书,不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。
八、病理科技术室工作制度
1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程,提供合格的病理常规染色切片、术中冰冻切片和可靠其他检测结果,并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护,经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障;使用时应严格按照操作程序进行。
取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂,定期更换试剂。
发现问题及时报告。
3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行,严格执行查对制度,发现问题及时与取材医师取得联系。
4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。
以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。
5.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。
并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。
6.各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责,严格管理。
九、档案室管理工作制度
1.档案库房内严禁吸烟或使用明火,走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物,确保畅通无阻。
2.档案库房要做到清洁卫生,下班要关好门窗,关闭电源。
3.档案排列要合理有序。
对归还的档案资料要及时归档,以免丢失和损坏。
4.要保持档案设备清洁卫生,定期清理机器的灰尘及污秽物。
5.档案设备是档案室管理的专用品,任何人不得移作它用。
6.档案管理人员对收集的各种材料,要及时整理登记、编号入册。
7.定期检查库房安全措施执行情况,保持室内整洁卫生。
十、借阅病理切片须知
1.病理资料原则不得外借,如患方因诊疗需要借用组织切片时,必须由科室人员审核同意后,方可办理借用手续,并按时归还。
2.临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片(病理科认为不能借出的除外)。
3.申请借用切片的患方人员必须:
①出示借阅人身份证等有效证件;
②填写借片申请单并签名;
③支付规定的借片押金,待归还切片时退还。
④归还切片时,应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。
4.切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。
5.借用的切片应妥善保存,必须在规定的期限内归还(六个月以内)。
患方借出的切片若有破损、丢失等,应按规定支付赔偿金,并承担相应责任。
十一、取材室工作制度
1.取材室基本设施:
取材台、取材辅助台、各类取材用具、取材记录台、组织脱水机及紫外线消毒灯等。
2.取材台基本功能:
照明灯、取材板、水池、水管。
3.取材医师应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序,保证各类设备安全正常运行,严禁违章操作。
4.取材时主要工作应在取材台上完成,取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。
5.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用病理术语详细的描述。
特殊病例描述时也可能使用简捷语句。
6.取材结束后,应及时对取材用具,取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。
7.取材医师在存放病理标本时,应将检查标本袋是否遗漏,并将标本放入标本袋内。
8.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏,若发生洒漏应及时清理,以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。
十二、病理科查对制度
1.收集标本时,所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、送检单位/科室,标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数,有无固定液,并撕下联号放入标本瓶中。
如申请单填写字迹潦草或有疑问时,病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。
2.取材前,技术员应将当日取材标本的申请单编号,标本排序并与申请单、工作单顺序一致。
取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。
如有疑问,可请标本收取者核对,无误后再取材。
3.标本取材时,要做好大体标本的描述及记录取材块数,并在工作单上做好记录,取材过程中及取材后,取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数。
4.技术员包埋组织蜡块后,蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。
5.制片后,切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师,如有脱片等特殊情况,在工作单上注明,由技术员负责重新制片。
6.医师在诊断过程中,如有疑问,尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时,应及时与送检医师联系。
7.诊断医师在书写报告时,应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期,如项目不全者,可用“?
”号标明。
十三、病理报告审核制度
病理诊断报告是经病理科各级人员努力,按复杂的工作流程,对送检标本作出的最后结论,是病理医师签署的重要医学证明文件,必须十分认真,书写字迹应清楚,尤其关键字,如:
癌、瘤、阴性、阳性及部位“左、右”等,不得潦草和杜撰简化字。
1.书写诊断报告单上的文字不得涂改,也应杜绝错别字。
2.报告发出前要认真审核,并且应由初诊、复诊医师分别签字。
3.病理诊断报告发出后,应及时将诊断结果抄写到登记本上。
4.病理组织学报告一般不超过5个工作日,细胞学报告一般不超过2个工作日。
十四、病理科冰冻、快速切片制度
1.冰冻、快速石蜡操作前,要认真核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号及住院号。
2.冰冻、快速石蜡操作前,检查切片机及所需设备是否正常。
3.冰冻、快速石蜡切片时,技术员要思想高度集中,技术熟练,切片要薄,染色清晰,冰冻切片要在20-25分钟内出片。
4.冰冻、快速石蜡切片剩余的标本要及时固定,并认真保存好快速石蜡切片,留待与术后送检标本一同做石蜡切片进行对比。
5.冰冻、快速石蜡切片报告要及时登记入薄。
十五、医学影像科工作制度
一、各项X线、CT、MRI检查,凭临床医师详细填写申请单进行检查。
急诊病人随到随检即时报告。
各种特殊造影检查,应事先预约。
二、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规,并要了解病情。
三、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准,重要部位检查,由医师和技术员共同确定检查技术,待观察图像合格后方嘱病人离开。
建立病人确认程序,确保检查正确无误,保障病人安全。
四、重危或做特殊造影的病人,必要时应由医师携带急救药品陪同检查,对不宜搬动的病人应到床旁检查,要确认病人造影剂过敏史。
五、按规定的时限,由执业医师按规范书写诊断报告,影像诊断要密切结合临床。
进修或实习医师应在上级医师指导下工作,不得独立执业。
六、影像照片是医院工作的原始记录,对医疗、教学、科研都有重要作用。
全部影像资料由影像科登记、归档、统一电子信息数据库存储。
七、每天由上级医师主持的集体读片制,确保诊断质量,经常研究诊断和检查技术,解决疑难问题,不断提高工作质量。
八、严格遵守操作规程,确实做好操作人员及患者的放射防护工作,保护患者的隐私。
工作人员要定期进行健康检查,并要妥善安排休假。
九、注意用电安全,严防差错事故。
影像设备应指定专人保养,定期进行检修。
十六、医学影像科医疗安全防范制度
一、对急诊病人应做到即来即查,半小时内为临床提供诊断报告,一般病人不超过两小时。
二、对危重病人应有临床医师陪同,并密切观察病人,避免发生意外;
三、机房配备急救药品及设备,并认真交接班,及时补充,保证抢救使用;
四、严把诊断质量关,坚持集体阅片核对制度;
五、对来科检查的患者严格三查七对,杜绝差错事故发生;
六、定时维护机器,严格遵守各项规章制度及操作规程,如发生故障应及时与工程师取得联系并做好维修记录,保证正常运行;
七、认真做好注射造影剂前的准备工作,严格掌握适应症,熟练掌握过敏病人的急救技术;
八、每月由医疗防范小组进行工作检查,专人记录。
十七、医学影像科报告审核制度与流程
一、医学影像检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告,并提交上级医师审核。
二、签发报告的医师必须具有相应专业的上岗资质。
取得主治医师资格以上的人员审核并签发报告,严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗报告。
三、审查报告时要审查:
申请单的申请内容,患者的姓名、性别、年龄、检查部位等基本信息,与医学影像图像、报告上的基本信息是否符合,结合患者临床资料、相关检查资料及相应影像表现提出合理的意见或者相关建议,审查报告时,要认真仔细,不得遗漏。
四、一般情况影像报告必须两人以上签发,原则上审核医师职称、年资高于书写医师,审核医师可根据病例疑难程度提交上级医师审核,或提交集体阅片会讨论通过。
五、急诊报告可由1人单独签发,病人必须留下可靠联系方式,工作日上午8:
00集体阅片,对前一日急诊医学影像检查进行复阅,发现差错应及时与病人或相关科室联系,及时更正报告。
十八、医学影像科疑难病例讨论制度
一、影像表现复杂及疑难病例,需经病例讨论后方可签发报告。
二、疑难病例讨论由科主任主持,科内有关人员参加,必要时邀请相关科室及有关专家参加讨论。
三、疑难病例讨论根据需要不定期举行,并由专人记录。
四、疑难病例应在两至三天内做出报告。
五、典型病例及疑难病例集中整理作为科研及教学资料。
十九、医学影像科为临床服务制度与措施
一、影像科人员应树立为临床服务的观念。
二、按临床要求认真做好检查工作,为临床诊断与治疗提供准确的影像信息。
三、与临床科室保持密切联系,收取反馈意见。
四、从临床需要出发,改进工作方法,提高业务水平。
五、定期与临床医生进行业务交流。
六、积极配合临床开展新技术新项目。
二十、医学影像科重点病例随访与反馈制度
为了不断提高各级医务人员的业务水平,减少工作中的失误,不断总结经验,更好为患者服务,特制定本科重点病例随访与反馈制度。
一、本科医务人员每人必须有一个记录簿,记录你认为较特殊的病例。
二、记录手术患者的资料(包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话、检查日期、检查号等)
三、定期或不定期对各自记录的特殊病例进行随访,了解患者的诊断治疗情况或在外院检查治疗情况,并作好记录。
四、通过患者信息反馈论证我们检查诊断的结果是否一致,若有不同,差别在什么地方,分析差别原因。
若属诊断有不足,找出不足的原因,并进行整改提高。
二十一、医学影像科放射防护制度
一、所有从事影像科工作的人员都必须进行放射防护知识培训,经考试合格后方可上岗工作。
二、从事本科工作人员必须身体健康,并按规定定期体检。
三、安排人员按规定休放射假。
四、本科人员在工作中必须携带个人X线计量测试仪。
五、对受检者严格控制受照计量,避免一切不必要的照射。
六、定期检查防护设备的安全,更换不合格的设备。
七、非本科工作人员不得随意进入机房。
八、严格按操作程序操作。
二十二、放射防护管理制度
为保障从事放射工作的人员和公众健康与安全,保护环境,促进放射性同位素与射线技术的应用与发展,根据《放射性同位素与射线装置防护条例》《放射工作卫生防护管理办法》等有关规定制定本制度:
一、从事使用射线装置前,必须向卫生行政部门申请许可,领得许可登记证后方可从事许可登记范围内的放射工作。
二、建立放射防护责任制,配备专(兼)职放射防护管理人员,建立放射工作管理档案。
三、放射性同位素与射线装置的使用场所必须设置防护设备,其入口处必须设置放射性标志和必要的防护安全联锁,报警装置或者工作信号。
四、购买放射性同位素,含放射性同位素设备时,应当事先向卫生行政部门办理准购批件,凭准购批件办理放射性同位素的订货、购货及运输手续。
五、对受检者使用射线进行诊断、治疗、检查时,必须严格控制受照射量,避免一切不必要的照射。
对孕妇和幼