心肺复苏新进展.docx

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心肺复苏新进展

心肺复苏新进展

心肺复苏（CPR）是针对心脏,呼吸骤停所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复心脏的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸,快速电除颤转复心室颤动,以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。

一、成人基本生命支持（BLS）

（一）基本生命生命支持（BLS）适应证

1.呼吸骤停

2.心脏骤停资料来源:

医学教育网

（二）复苏程序

BLS的判断极其关键，患者只有经准确的判断后，才能接受更进一步的CPR（纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压）。

判断患者心脏呼吸骤停要涉及急救人员的反应能力，无论是判断过程，还是相继采取的急救，时间要求非常短暂、迅速。

CPR中A、B、C每一步，即：

气道、通气和循环，首先需要判断患者有无反应、呼吸和循环体征资料来源:

医学教育网。

如果发现无任何反应，应首先求救急救医疗服务（EMS）系统，即尽快启动EMS系统。

如果有２名急救者，一名立即实施CPR，另一名快速求救。

1.判断患者反应

2.启动EMS系统

3.患者的体位

4.开放气道

（1）仰头抬颏法

（2）托颌法

5.人工呼吸

（1）检查呼吸

（2）口对口呼吸：

每次吹气应持续２秒钟以上，如只人工呼吸，通气频率应为10-12次/分。

开始通气次数拟为2~5次。

对大多数成人，规定在２秒钟以上给予10ml/kg（约700-1000ml）潮气量可提供足够的氧合。

（3）口对鼻呼吸

（4）口对面罩呼吸

（5）球囊面罩装置：

使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000ml，足以使肺充分膨胀，双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊通气。

6.循环支持

（1）脉搏检查：

对VF患者每延迟电除颤１分钟，死亡增加7-10%。

脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准。

但只有15%的人能在10秒内完成脉搏检查。

如果把颈动脉检查作为一种诊断手段，其特异性只有90%，敏感性（准确认识有脉而没有心脏骤停的患者），只有55%，总的准确率只有65%，错误率35%。

基于以上结果，本指南根据《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》规定，对非专业急救人员,在行CPR前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。

因此，非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是否需要胸外按压或电除颤,而是要求检查循环体征。

但对于专业急救人员,仍要求检查脉搏,以确认循环状态。

检查颈动脉所需时间应在10秒钟以内。

（2）检查循环体征:

评价循体征,对非专业急救人员是指以下内容：

给人工呼吸并评价患者的正常呼吸，咳嗽情况，以及对急救通气后的运动反应。

非专业急救人员通过看、听、感知呼吸以及患者其他机体运动功能，应仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。

对专业急救人员，检查循环体征时，一方面检查颈动脉搏动，所需时间应在10秒钟以内。

一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况，专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸，以及心跳骤停时其他通气形式。

如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。

（3）胸外按压：

CPR时胸外按压是在胸骨下1/2提供一系列压力,这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动,通过胸外按压使血液流向肺脏,并辅以适当的呼吸,就可为脑和重要器官提供充足的氧气以便行电除颤.《心肺复苏指南2000》规定按压频率为100次/分。

单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，因此，按压的实际次数要略小于100次/分。

指南2000规定，在气道建立之前，无论是单人CPR，还是双人CPR，按压/通气比率都要求为15:

2，因为15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠状动脉压要高。

气管插管以后，按压与通气可能不同步，此时可用5：

1的比率。

▲胸外按压技术：

▲有效按压的标准:

成人按压幅度为4-5cm,最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动,按压与放松间隔比为50%。

（4）单人或双人CPR

7.气道异物梗阻（FBAO）的识别和处理

气道完全梗阻是一种急症,如不及时治疗,数分钟内就可导致死亡.上呼吸道梗阻最常见的原因是意识丧失和心肺骤停时发生的舌后坠,无反应的患者可因内在因素（舌，会厌）或外在因素（异物）导致气道梗阻。

（1）FBAO的原因：

任何患者突然呼吸骤停都应考虑到FBAO，尤其是年轻患者，呼吸突然停止。

出现紫绀，无任何原因的意识丧失。

（2）识别FBAO：

识别气道梗阻是抢救成功的关键，因此，鉴别以下急症非常重要。

如虚脱、卒中、心脏病发作、惊厥或抽搐，药物过量以及其它可能引起呼吸衰竭，但治疗原则不同。

FBAO患者可能一开始就表现为气体交换不良，如乏力、无效咳嗽，吸气时出现高调噪音，呼吸困难加重，还可出现紫绀，必须马上治疗。

气道完全梗阻的患者，不能讲话，不能呼吸或咳嗽，可能用双手抓住颈部，气体交换消失，故必须对此能明确识别，立即救治，否则患者将丧失意识，甚至很快发生死亡。

（3）解除FBAO：

腹部冲击法

▲对无意识FBAO患者的解除方法：

胸部按压有助于无反应患者解除FBAO。

（4）特殊场所的CPR：

CPR中更换场地所，只要有可能，就不能中断CPR，只有在专业人员气管插管时，或电除颤时，或转运途中出现问题时，才能中断CPR，如果只有一个急救人员，为启动EMSS，要停一会CPR。

（5）BLS易发生的问题和合并症①人工呼吸的合并症②胸外按压的合并症

（三）除颤与除颤方法

1.电除颤：

据统计，在发生心跳骤停的患者中，80%左右为室颤,其自行转复者极少。

除颤每延迟１分钟，成功率将下降7%-10%。

故尽早快速除颤是决定其成活的最有效的步骤。

但盲目除颤目前已很少需要,这是由于体外自动除颤器（AEDS）可做出心电诊断,而手持除颤器操作者可以通过电极的心电监测做出判断。

（1）除颤波形和能量水平

目前AEDS包括二类除颤波形:

单相和双相波形,不同的波形对能量的需求有所不同。

一般建议单相波形电除颤：

首次电击能量200J,第二次200-300J,第三次360J.经过三次连续除颤后,即可达到99%的除颤成功率。

使用150J有阻抗补偿双相波除颤可有效终止院前发生的室颤。

（2）除颤效果的评价

近来研究表明,电击5秒钟心电图显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。

这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停搏的时间应为5秒，临床比较易于检测。

第一次电除颤后，在给予药物和其它高级生命支持（ACLS）措施前，监测心律5秒，可对除颤效果提供最有价值的依据；监测电击后第1分钟的心律可提供其它信息，如是否恢复规则的心律，包括室上性节律和室性自主节律，以及是否为再灌注心律。

“电击指征”信息：

若重新出现室颤，或3次除颤后，患者的循环仍未恢复，复苏者应立即实施1分钟的CPR，若心律仍为室颤，则再行一组3次的电除颤，然后再行1分钟的CPR,直至仪器出现“无电击指征”信息或行高级生命支持（ACLS）。

不要在一组3次除颤中检查循环情况，因为这会耽搁仪器的分析和电击，快速连续电击可部分减少胸部阻抗，提高除颤效果。

“无除颤指征”信息:

①无循环体征:

AEDS提示“无除颤指征”信息,检查患者的循环体征,如循环仍未恢复，继续行CPR。

3个“无除颤指征”信息提示成功除颤的可能性很小。

因此行1-2分钟的CPR后，需再次行心律分析。

心律分析时，停止CPR。

②循环体征恢复：

如果循环体征恢复，检查患者呼吸，如无自主呼吸即给予人工通气，10-12次/分；若有呼吸，将患者置于恢复体位，除颤器应仍连接在患者身体上,如再出现室颤，AEDS会发出提示并自动充电,再行电除颤。

（3）心血管急救（ECC）系统与AED

ECC系统可用“生存链”概括，包括四个环节：

①早期启动EMS系统；②早期CPR；③早期电除颤；④早期高级生命支持。

临床和流行病学研究证实，四个环节中电除颤是抢救患者生命的关键一环。

早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，并有义务实施CPR，急救人员都应接受正规培训，在有除颤器时，有权力实施电除颤。

在急救人员行BLS的同时应实施AED，心跳骤停患者复苏的存活率会较高。

使用AED的优点包括：

人员培训简单，培训费用较低，而且使用起来比传统除颤器快捷。

早期电除颤应做为标准EMS的急救内容，院前5分钟内完成电除颤作为目标。

（4）心律转复:

房颤用100-200J单相波除颤,房扑和阵发性室上速,首次转复能量这50-100J,单形性室速首次100J,多形性室速为200J,室颤则应用非同步模式，室速时如患者无脉搏,意识丧失,低血压或严重的肺水肿,则应立即行非同步电复律,首次应选择200J单相波行转复。

发现VF或无脉性VT应在数秒钟内给予电除额。

▲“潜伏”室颤：

对已经停搏的心脏行除颤并无好处，然而在少数患者，一些导联有粗大的室颤波形，而与其相对应导联则仅有极微细的颤动称为“潜伏室颤”，可能会出现一条直线，类似于心脏停搏，在2个导联上检查心律有助于鉴别这种现象。

2.盲目除颤：

在无心电监护或心电图诊断的情况下,实施的除颤称为盲目除颤.目前已很少需要,这是由于AEDS可依靠计算机程序来鉴别室颤。

而手持除颤器操作者可以通过电极的心电监测做判断。

3.自动体外除颤（AEDS）

AEDS包括：

自动心脏节律分析和电击咨询系统，可建议实施电击，而由操作者按下“SHOCK”按扭，即可行电除颤。

AEDS只适用于无反应，无呼吸和无循环体征的患者。

对于无循环体征的患者，无论是室上速、室速还是室颤都有除颤指征。

[8岁或8岁以上儿童（体重>25mg）,可使用AEDS,8岁以下儿童或婴儿不建议行AEDS]。

4.心前叩击：

胸前叩击可使室速转为窦律，其有效性在11%-25%间。

极少数室颤可能被胸前重叩终止，但院前发生室颤行胸前叩击成功率很低。

因此，不能因为要叩击而延误电除颤。

由于它有使室速恶化为室颤，心跳停止或心肌电机械分离的风险，所以它绝对不能用于室速且有脉搏的病人，除非除颤器和起搏器能立即使用。

二、高级生命支持（ACLS）

（一）通气与氧供

1.吸氧

心肺复苏（CPR）时立即行人工呼吸，急救者吹入患者肺部是含0.16-0.17（16%-17%）氧浓度（FiO2）的空气,理想时肺泡内氧分压可达10.7Kpa（80mmHg）。

心跳骤停或心肺复苏（CPR）时，由于心输出量下降和外周血氧供障碍时，导致组织缺氧。

组织缺氧导致代谢障碍和代谢性酸中毒，化学药物和电解质治疗，也对酸碱平衡产生影响。

由于以上原因，在BLS和ACLS时，推荐吸入100%的纯氧，高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度,进而加强氧的运输（心输出量×血氧浓度）,短时间的吸入100%氧治疗是有益无害的,而只有长时间吸入高浓度氧才会产生氧中毒。

2.通气

（1）面罩

（2）球囊与阀装置：

最常用的是球囊-面罩，它每次提供的容量约为1600ml，这个容量远大于CPR所要求的潮气量（10ml/Kg，700-1000ml）。

如过度通气会引起胃膨胀，其次是反流与误吸。

几项研究显示，应用面罩应调整好潮气量（6-7ml/kg，500ml）。

复苏人员必须位于患者的头部，一般应使用经口气道，假如没有颈部损伤，可将患者的头部抬高，保持适当位置。

吹入一次潮气量的时间一般不少于2秒。

缓慢均匀供气可最大限度地避免胃膨胀的可能性。

球囊-面罩给氧与气管插管疗效相同。

也就是说，否定了经由气管插管的通气方式是复苏的“金标准”这一传统观念。

故前者是必须熟练掌握的操作技能。

3.气管插管

在缺乏气道保护的复苏时，尽可能进行气管插管。

气管插管前应先给病人给氧。

如果病人存在自主呼吸，应先让病人吸高浓度氧3分钟，如自主呼吸不足，应使用球囊-面罩辅助呼吸。

近年来气管插管在通气时常被选择是因为它可保证通气，便于吸痰，保证吸入高浓度氧，提供一种给药途径，准确控制潮气量，保证胃内容物，血液及口腔粘液不误吸入肺。

反复插管及插管失败都可影响心脏骤停复苏的预后。

气管插管可引起下列并发症：

口咽粘膜损伤，肺脏长时间无通气，耽误胸外按压，误插入食道或分支气管。

在EMS系统因操作机会