外科护理学重点整理版1.docx

外科护理学重点整理版1.docx

《外科护理学重点整理版1.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科护理学重点整理版1.docx（38页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

外科护理学重点整理版1

第二章．水电解质酸碱平衡失调病人的护理

1.细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。

细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。

细胞液渗透压基本相等，正常为290-310mmol/L。

2.血清钠的正常值为135—150mmol/L.血清钾的正常值为3.5—5.5mmol/L

钠：

多吃多排，少吃少排，不吃不排。

钾：

多吃多排，少吃少排，不吃也排。

1.水钠代谢紊乱的临床表现

（1）高渗性缺水水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。

：

（2）低渗性缺水水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水

（3）等渗性缺水水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。

1）缺水症状:

口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。

2）缺钠症状:

以血容量不足的症状为主。

体液丧失达到体重的5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的6%—7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。

2.低钾血症血清钾浓度低于3.5mmol/L。

病因主要有三种：

钾摄入不足；钾丢失过多；钾的分布异常：

钾由细胞外进入细胞内。

临床表现：

（低钾三联征：

肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常）

1）肌无力为最早表现、严重者有腱反射减弱、消失或软瘫

2）恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱或消失等肠麻痹症状

3）心脏功能异常：

传导阻滞和节律异常

4）代谢性碱中毒

诊断检查：

血清K+浓度低于3.5mmol/L；尿量增多，尿比重下降；缺钾时典型的心电图改变为：

T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。

3.补钾原则

不宜过浓、不宜过多、不宜过快、见尿补钾、禁止推注。

1）尽量口服钾：

常选10%氯化钾溶液或枸橼酸钾为佳，对不能口服者可经静脉滴注；

2）禁止静脉推注：

常用针剂10%氯化钾1，应稀释后经静脉滴注，严禁静脉推注，以免血钾突然升高，导致心脏骤停；

3）见尿补钾：

一般以尿量必须在40ml/h时方可补钾；

4）限制补钾总量：

补钾量应为60-80mmol/d；

5）切忌滴注过快，补钾速度不宜超过20-40mmol/h；

6）控制补液中钾浓度：

补液中钾浓度不宜超过40mmol/L。

4.高钾血症

临床表现：

轻度高钾血症为神经—肌肉兴奋性升高，重度高钾血症为神经—肌肉兴奋性降低的表现：

四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。

胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻；严重者出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。

诊断检查：

血清K+浓度高于5.5mmol/L；血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：

早期为T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长

5.代谢性酸中毒;因体内酸性物质积聚过多或产生过多，或HCO3-丢失过多所致，是临床最常见的酸碱平衡失调。

临床表现

1）呼吸深而快，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）2）表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷3）酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹4）心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低

6.呼吸性酸中毒的临床表现:

1）慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难2）头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄，甚至昏迷3）腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹4）皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绀

第四章．外科休克病人的护理

1.休克病生基础：

有效循环血量的急剧减少。

失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型

临床表现

（1）休克前期：

精神紧张，烦躁不安；脸色苍白，四肢湿冷，脉搏加快，呼吸增快血压正常或下降，脉压减小，尿量正常或减少

（2）休克期：

表情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀或花斑，四肢冰冷，脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降，表浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，代谢性酸中毒症状；少尿

（3）休克晚期：

意识模糊或昏迷，全身皮肤粘膜明显发绀或花斑，四肢阙冷，脉搏微弱，呼吸不规则，血压测不出，无尿

1、护理措施失血性休克治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。

（1）扩充血容量：

是治疗休克的基本措施；

（2）抗休克裤的应用；

（3）维持呼吸道通畅：

遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧浓度，每分钟6—8L的流量，以提高肺静脉血氧浓度；（4）保持安静，避免过多的搬动：

休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15°-20°，头及胸部抬高20°-30°；（5）体温调节：

休克时体温降低，应予以保暖。

方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖；注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温；

（6）预防伤害（7）心理支持；（8）作好术前准备；（9）术后护理；（10）健康教育。

感染性休克1）控制感染：

积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克；

2）补充血容量：

恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节；

3）纠正酸中毒：

给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒；

4）应用血管活性药物：

对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。

为改善微循环，可使用血管扩张剂。

血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用。

5）应用皮质类固醇：

一般仅限于48小时内，与制酸剂联合应用以预防应激性溃疡的发生；

6）降温时只能用物理降温，不能用药物降温。

第七章．手术前后病人的护理

1.术前准备：

（1）呼吸道准备戒烟：

术前戒烟2周

抗感染：

抗生素，超声雾化.深呼吸：

胸部手术者，训练腹式呼吸；腹部手术者，训练胸式呼吸有效咳嗽：

取坐位或半坐卧位，上身微前倾，先轻咳数次，再深吸气后用力咳嗽

（2）胃肠道准备一般手术：

手术前12小时禁食，4小时禁饮。

胃肠道手术：

术前1—2日开始进流质饮食，手术前12小时禁食，4小时禁饮。

置胃管或洗胃：

适用于胃肠道手术病人。

灌肠：

一般手术：

术前晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次。

直肠、结肠手术：

手术前2日晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次，术前晚及手术日晨行清洁灌肠。

2术日晨的护理

（1）进入手术室前的准备：

若发现病人有不明原因的体温升高，或女性病人月经来潮情况，应延迟手术日期；

（2）认真检查各项准备工作的落实情况（3）进入手术室前指导病人排尽尿液，手术4小时以上或下腹部及盆腔手术者留置导尿管（4）胃肠道及上腹部手术者留置胃管（5）遵医嘱予以术前用药（6）拭去指甲油等化妆品，取下活动性义齿、手表等（7）备好手术需要的病历等物品，随病人进入手术室（8）备好麻醉床

3.根据麻醉方式安置卧位

✧全麻：

去枕平卧，头偏向一侧

✧蛛网膜下腔麻醉：

去枕平卧12小时

✧硬膜外麻醉：

平卧6小时，可不去枕

✧颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高15o-30o头高脚低斜坡卧位

（而不是头抬高！

）

✧颈、胸部手术后采用高半坐卧位

✧腹部手术后采用低半坐卧位

✧脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位

✧四肢手术后抬高患肢

✧休克病人应采用仰卧中凹卧位。

4.饮食护理：

腹部手术尤其是胃肠道手术后需禁食1~3天，待胃肠功能恢复、肛门排气后，开始进少量流质，直至5~6天进食半流质，第7~9天可过渡到软食,术后10~12天开始金属普食。

非腹部手术后，局麻无任何不适者可按需进食，全麻者待完全清醒、无呕吐后方可进食，先给予流质，以后再视情况改为半流质或普食；椎管内麻醉手术6小时后可进食

5.术后早期下床活动有助于增加肺活量、改善全身血液循环、预防深静脉血栓形成、促进肠道功能恢复和减少尿潴留的发生。

6摆手术体位的原则？

（1）最大限度保证病人安全、舒适。

（2）充分暴露手术区域，同时减少不必要的暴露，

（3）保证呼吸、循环影响通畅，不影响麻醉医师的观察和监测。

（4）妥善固定，防止大血管、N受压，肌内扭伤及压疮等并发症的发生。

（5）肌体及关节托垫须稳妥，不能悬空放置，外展不能>90度。

第八章．外科感染病人的护理

1.外科感染的特点：

①多数为几种细菌引起的混合性感染；②多有显著的局部症状和体征；③感染常较局限，随着病理发展引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。

2.外科感染的临床表现

（1）局部症状：

红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状

（2）全身症状：

轻者可无全身症状；较重感染者可出现发热、头痛、腰背痛、精神不振、焦虑不安、乏力、纳差、出汗、心悸等一系列全身不适症状；严重感染者可出现代谢紊乱、营养不良、贫血、甚至并发感染性休克和多器官功能障碍和衰竭。

（3）特异性表现：

如破伤风病人表现为强直性肌痉挛；气性坏疽和其他产气菌感染时，局部可出现皮下捻发音等。

3.感染的结局：

炎症消退，炎症局限，炎症扩散，转为慢性炎症

6.破伤风的临床症状

1）潜伏期：

破伤风潜伏期平均为7-8日，亦可短于24小时或长达数月，潜伏期越短，预后越差

2）前驱期：

乏力、头晕、头痛、咬肌紧张、酸胀、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等，常持续12—24小时

3）发作期：

咬肌（牙关紧闭）→面肌（“苦笑”面容）→颈项肌（颈项强直）→背腹肌（角弓反张）→四肢肌（屈曲）→膈肌（呼吸困难）

7、破伤风TAT脱敏试验

将1ml抗毒素分成0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml，用生理盐水分别稀释致1ml，俺从小到大的剂量顺序分次肌内注射，每次间隔半小时，直至全量注完。

每次注射后观察有无脸色苍白、皮疹、皮肤瘙痒、打喷气、关节酸调和血压下降等；一旦发生，应立即停止注射TAT，同时皮下注射肾上腺素1mg或肌内注射麻黄碱30mg。

第九章．创伤、烧伤护理

1.创伤的修复过程：

炎症反应阶段、组织增生和肉芽形成阶段、组织塑形阶段

2.全身炎症反应综合征：

体温＞38℃或＜36℃，心率＞90次/min，呼吸＞20次/min或过度通气，PaCO2＜4.3kPa（32mmHg），白细胞计数＞12×109/L或小于4×109/L或未成熟细胞＞0.1%（即体温升高，心率、脉搏加快；舒张压升高、收缩压正常或升高，脉压差减小；呼吸可加快，口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、饱胀；失眠；焦虑不安、昏迷等）

4.烧伤分期：

急性体液渗出期：

休克期，伤后数分钟开始，至2—3小时最快，8小时达高峰，12—36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收

急性感染期：

72h以后修复期：

伤后5~8天

（1）烧伤面积估计

中国九分法：

（头、面、颈）3、3、3，（双上臂、双前臂、双手）7、6、5，（躯干前、后、会阴）13、13、1，（双臀双大腿、双小腿、双足）5、21、13、7注：

成年女性双足及双臀各位6%；

手掌法：

伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%

（2）临床表现

一度：

又称红斑烧伤。

无水疱，烧灼痒痛，皮肤红斑

浅二度：

有水疱，水疱较大、壁薄，基底潮红，剧痛

深二度：

水疱较小，疱壁厚，基底红白相间，拔毛样痛，可见网状血管栓塞

三度：

无水疱，皮革样创面，焦痂，痂下有树枝样栓塞的血管，无痛觉，复合后有瘢痕，影响功能

（3）伤后第一个24h补液补液的量：

每1%烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）每公斤体重应补充胶体液和电解质液共1.5.ml，另加每日生理需水量2000ml。

补液的种类：

胶体液和电解质液的比例为0.5:

1。

补液速度：

先快后慢，补液总量的一半应在上后8小时内输入，另一半在剩下的16小时