肩周炎临床路径.docx

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肩周炎临床路径

肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径

路径说明：

本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。

一、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径标准门诊流程

（一）适用对象

中医诊断：

第一诊断为肩凝证（TCD编码：

BNV262）

西医诊断：

第一诊断为肩关节周围炎（ICD-10编码：

M75.011）

（二）诊断依据。

1．疾病诊断

中医诊断标准:

肩周炎，全称为肩关节周围炎，发病年龄大多40岁以上，女性发病率略高于男性，且多见于体力劳动者。

由于50岁左右的人易患此病，所以本病又称为五十肩。

肩周炎祖国医学称之为“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“肩凝证”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。

诊断标准：

（1）慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。

（2）好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

（3）肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。

（4）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的"扛肩"现象。

（5）线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

西医诊断标准:

肩关节周围炎，简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。

它的临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1年以内，较长者可达到1-2年。

诊断标准：

（1）肩部疼痛：

起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢（特别是肘部）扩散。

（2）肩关节活动受限：

肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显。

（3）怕冷：

患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。

（4）压痛：

多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。

肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。

（5）肌肉痉挛与萎缩：

三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状。

（6）X线及化验室检查：

常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。

实验室检查多正常。

年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。

2．疾病分期

（1）粘连前期：

肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。

（2）粘连期：

肩痛较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。

（3）恢复期：

疼痛改善，肩关节功能活动改善。

3．证候诊断肩凝证（肩关节周围炎）临床常见证候：

风寒湿痹:

肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。

舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

气滞血瘀型：

肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。

舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

气血亏虚型：

肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。

舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。

（三）治疗方案的选择

1．诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为≤20天。

（五）进入路径标准。

1．第一诊断必须符合肩凝证（TCD编码为：

BNV262）和肩关节周围炎（ICD-10编码为：

M75.011）。

2．疾病分期属于粘连前期、粘连期者。

3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4．肩部骨折未愈合者，不进入本路径。

（六）检查项目

1．必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）肝肾功能、电解质、血糖、风湿

（3）胸片、心电图

（4）肩关节X线检查

2．可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如肩关节CT等。

（七）治疗方法

1．传统推拿手法治疗：

（1）初期

取坐位，立其患侧，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌衮法或一指禅法推施于肩关节周围，约5分钟。

取坐位，家人用拇指端点按肩中俞、肩外俞（臑俞、肩髃、肩贞、天宗穴各1分钟，以有酸胀感为度。

（2）粘连期

除使用上述两法外，再选择下列按摩疗法：

取坐位，用双手抱托其肘部作内收、外展、上举、后伸等被动动作，反复进行2分钟。

取坐位，站其患侧，外展其上肢，以其肩关节为轴作环状旋转运动，顺时针、逆时针各30次，幅度逐渐加大。

取坐位，立于患肢侧，略下蹲，将患肢伸直搭于自己肩上，双手抱病肩，两手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，来回旋转揉动三角肌、腋下诸肌、大圆肌、胸大肌、胸小肌外侧端，并慢慢上抬患臂，每次3分钟。

患者粘连明显，经治疗无明显改善者，可送手术室局麻下行肩关节手法松解术。

2、针灸疗法

（1）毫针法

处方：

肩井、肩隅、肩前、肩贞、大椎、曲池、外关、腕骨、阿是穴

操作：

操作后留针15～20分钟，每日或隔日一次，10次为一疗程。

（2）炙法：

处方：

肩井、肩隅、肩前、肩贞、阿是穴

每次15～20分钟，每日一次，10次为一疗程

（3）芒针：

取肩髃透承山、肩贞透极泉、条口透丰隆等。

肩不能抬举者可局部多向透刺，使肩能抬举。

（4）耳针：

取肩、肩关节、锁骨、神门、对应点等。

每次选3-4个穴位，毫针强刺激，留针30分钟，也可王不留行籽按压。

（5）电针：

取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外关等，每次选2-4穴，接通电针，早期用连续波，后期用断续波刺激10-15分钟。

3．辨证选择口服中药汤剂或中成药

（1）、风寒湿痹

主症：

肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，得温减轻，夜间及受寒后疼痛明显，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

治则：

祛风散寒，通经除痹

方用乌头汤加减，药物如下：

羌活12　　麻黄10　　桂心6　　　秦艽12

当归10　　川芎12　　炙甘草5　　海风藤30

桑枝15　　白芍20　　乌头6　　　黄芪20

用法：

每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒

中成药针剂使用：

予红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。

（2）、气滞血瘀型：

主症：

肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚，肩关节活动受限，肩关节间隙广泛压痛，肩关节外展上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限，严重者不能做脱衣、梳头、洗脸等动作舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

治则：

活血化瘀，行气止痛

方用桃红四物汤加减，药物如下：

桃仁15红花6川芎10当归10

赤芍15乳香10没药12五灵脂15

香附10制草乌10郁金10三七粉6

鸡血藤30

用法：

每日1~2剂，水煎温服。

中成药针剂使用：

予红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。

（3）、气血亏虚型

　主证：

肩部酸痛，劳累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉发僵或拘挛，并可有肩背部酸痛，上肢无力，屈伸不灵，神疲乏力，严重见全身发紧或肌块麻木等，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。

舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。

　治则：

益气养血，祛风散寒

　方用八珍汤加减，药物如下：

　黄芪60　　　桂枝15　　　白芍25　　　熟地15

　川芎10　　　甘草5　　　　党参20　　　当归10

白术15茯苓15

用法：

每日一剂，温服

中成药针剂使用：

予参麦针100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中静滴，日1次，持续5到10天，酌情加用活血药物静滴，如银杏达莫针、葛根素粉针。

或予参芎葡萄糖注射液100ml静滴，日2次，持续5到10天

4．康复疗法

（1）急性期或早期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾悬吊，并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗。

（2）慢性期主要表现为肩关节功能障碍。

这时以功能锻炼和按摩为主，配合理疗进行治疗。

肩周炎康复治疗的方法主要是医疗体操:

体操练习：

双手握住体操棒，在体前，手臂伸直，然后反复用力向上举，尽量向头后部延伸；在体后，双手握棒，用力向上举。

手指爬墙练习：

侧面或前面站立，抬起患炎侧的前臂，以食指和中指贴墙，然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动。

患侧手臂上举，反复摸后脑勺；病侧手于体后，上抬摸背部。

如果患侧手臂活动不便，可用健侧手帮助患侧手上抬。

5、其他疗法：

拔罐拔罐治疗肩周炎常选用的穴位有：

肩井、肩隅、肩前、肩贞、天宗等穴位。

每次选两个穴位，交替使用。

低频脉冲电治疗，每日1次，10天为1疗程。

微波速效治疗：

功率50～70W，时间每次30分，日一次，10次为一疗程

中药薰药治疗

小针刀治疗

（八）完成路径标准

1．肩部疼痛改善，视觉模拟评分≤2分。

2．肩关节活动度改善，肩关节活动功能达到≥4级。

（九）疗效评价标准

治愈：

肩部疼痛活动受限症状消失或大部消失，对日常生活无明显影响。

好转：

肩部疼痛及活动受限部分消失，对大部分日常生活无影响。

无效：

症状体征无好转或加重者

（十）有无变异及原因分析

1．治疗期间合并其他疾病，需要其他特殊治疗，退出本路径。

2．因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

肩痹临床治疗路径

姓名

性别

年龄

住院号

执行人

时期

入院第1天

时间

年月日

入院途径

□急诊□门诊□转科□转院

目标

初步诊断评估病情选择治疗方案

辅助检查

必查：

□三大常规□生化□EKG□肩关节正侧位X片可查：

□肩关节穿胸位□户关节CT□胸片

评估

疾病轻重度：

□轻度□中度□重度

鉴别诊断

排除：

□肩关节创伤□肱二头肌长头肌腱炎□冈上肌腱炎□肩关节半脱位□肩部骨病（如骨关节结核、化脓性关节炎、肱骨上段骨肿瘤等疾病）□肱骨大结节撕脱性骨折□其它

诊断

西医分型：

□初期（疼痛期）□中期（粘连期）□后期（凝结期）

中医诊断：

□肩痹

中医分型：

□风寒型□瘀滞型□气血亏虚

饮食

□普食□低盐□低脂□低糖□其他：

护理

□体位□病室环境□病情观察□安全措施

监测

□T□P□R□BP

一般治疗

□血压管理□血糖管理□血脂管理□其他：

理疗

□低周波□中频超声□微波□TDP□干拢电治疗

中药外治

□药熨□中药熏蒸□中药外敷□中药离子导入□膏药外贴

针灸治疗

□体针：

肩髃、肩贞、极泉下、臂臑、曲池、外关

□腹针□平衡针□浮针□手针□足针□头针□温针□艾灸□火罐□穴位注射□其他：

手法治疗

□肩周炎推拿治疗□摇肩法□臂丛麻醉下手法松解□射频热凝消融术：

其它

□小针刀治疗□神经沟阻滞治疗

中药

偏寒类证：

□血塞通针□红花针□疏风活络片□活血止痛片

偏虚类证：

□鹿瓜多肽针□当归针□复方风湿宁针

汤剂：

□风寒型：

乌头汤加味、

□瘀滞型：

四物汤加味

□气血亏虚：

八珍汤

西药

必要时：

1、消炎镇痛药：

□双氯芬酸钠□吲哚美辛□吡罗昔康□尼美舒利□扶他林；□曲马多

2、营养神经类□甲钴胺□VITB12

会诊

必要时：

□骨科□风湿科□内科□其他：

变异

原因：

处理；

健康教育

□病人□家属□疾病进展教育□诊断检查教育□治疗教育

监察

护士长：

医疗组长：

肩痹临床治疗路径

姓名

性别

年龄

住院号