各种麻醉方法和技术操作规范.docx

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各种麻醉方法和技术操作规范

各种麻醉方法和技术操作规范

基础麻醉 

麻醉前是病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。

基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不使病人神志消失为原则。

【适应证】 

1、需要手术而又难以合作的儿童。

2、精神非常紧张、不能自控的病人。

3、因各种原因而失去自控能力者。

【基本操作原则】 

1、基础麻醉必须有麻醉科医师实施，并进行麻醉记录。

2、基础麻醉可在病人进入手术室或手术室内进行。

3、主要应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定。

4、在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时，应有麻醉医师观察病人。

【常用药物】 

氯胺酮3-5mg/kg，肌内注射。

用于儿童。

 咪达唑仑  常用于成人，0.07-0.15mg/kg，肌内注射。

如进入手术室，0.01-0.03 mg/kg，静脉注射。

局部麻醉

一 、局部麻醉的一般原则 

1、局部麻醉一般由手术者实施。

因此，术者应熟悉所用局麻药的药理性质和不良反应，应具有处理意外事件的能力。

2、麻醉前病人应禁食8h、禁饮4h以上。

对于不能合作而又必须行局部麻醉者，可在基础麻醉下施行。

3、麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。

用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对。

4、麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和避免刺激引起的全身反应。

5、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药，以降低大脑皮质的兴奋性。

二、局部麻醉方法和临床应用 

（一）表面麻醉 

局麻药直接粘膜接触后，穿透黏膜作用与神经末梢而产生局部麻醉作用。

【适应证】 

眼、耳鼻喉、气道等部位黏膜麻醉。

不同部位选择不同药物浓度，如：

角膜选用低浓度的药物。

【给药方法】 

用喷雾器喷于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或纱条填充。

为达到完善的麻醉作用，需多次给药，一般2-3次，每次间隔5分钟。

2﹪-4﹪利多卡因，1﹪-2﹪丁卡因。

【不良反应】 

局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。

（二）局部浸润麻醉 

将局麻药注入手术区的组织内，组织神经末梢而达到局部麻醉的作用。

【适应证】 

体表手术和介入性检查的麻醉等。

【禁忌症】 

局部感染，局部肿瘤。

【操作方法】 

一针技术：

先行皮内注射药物形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘，沿手术切口形成皮丘带。

分层注药：

及浸润一层切开一层，以达到完善的麻醉目的。

每次注药应回吸收，以免血管内注药。

【常用药物】 

0.5﹪利多卡因 

【不良反应】 

局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。

全身麻醉 

全身麻醉药物经呼吸道吸入、经静脉或肌内注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。

这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排除后，病人的神志及各种反射逐渐恢复。

一、全身麻醉的诱导 

全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药物后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管这一阶段，称为全身麻醉诱导期。

【全麻诱导前的准备】 

1、核对病人的姓名、年龄、病房和手术名称。

2、询问病人是否禁食、取下义齿。

3、接好麻醉机电源、气源，并检查麻醉机及呼吸器功能是否正常。

4、检查气管插管用具，包括面罩、口咽通气道、喉镜、气管导管及管芯、牙垫、呼吸器及吸痰管等。

5、连接血压计、心电图和SpO2，并测定血压和心率的基础值。

6、开放静脉通路、开放胃肠减压管。

【全麻诱导方法】 

1、吸入诱导法：

除应用于小儿外科外，现很少使用，有时以面罩吸入诱导。

将麻醉面罩扣于病人的口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度以使病人意识消失并进入麻醉状态。

2、静脉诱导法 ：

先以面罩吸入纯氧2-3分钟；将选择的静脉麻醉药从静脉缓慢注入，同时严密监测病人的意识、循环和呼吸的变化；待病人神志消失后再注入肌松药；病人的呼吸受抑制或停止时，应用麻醉面罩进行人工呼吸；然后进行气管内插管。

插管成功后立即与麻醉机相连接，进行机械通气。

二 、全身麻醉的维持 

全身麻醉的维持期主要任务是维持适当的麻醉深度以满足手术的要求，消除各种不良反射，调控病人的生理功能以保证循环和呼吸等功能的稳定。

1、吸入全身麻醉维持 

经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度。

（1）目前临床上常将N2O 02-挥发性麻醉药合用维持麻醉。

N2O的吸入浓度应低于70%，挥发性麻醉药的吸入浓度可根据需要调节，需要肌肉松弛可加用肌松药。

（2）吸入N2O时，应监测吸入氧浓度或脉搏氧饱和度SpO2，吸入氧浓度不低于30%。

麻醉结束停止吸入N2O后，应吸入纯氧5-10min。

（3）挥发性麻醉药应采用专用的蒸发器以控制其吸入浓度。

有条件者可监测吸入麻醉药浓度。

2、静脉麻醉药维持  

经静脉给药维持适当的麻醉深度。

静脉给药方法有单次、分次和连续注入法三种，应根据手术需要和不同的静脉麻醉药的药理特性来选择给药方法。

单一的静脉全麻药适用于全身麻醉的诱导和短小手术，而对复杂或时间长的手术，多选择复合全身静脉麻醉。

3、复合麻醉维持 

（1）是指两种或两种以上的全麻药的复合应用，也称平衡麻醉，麻醉药彼此取长补短，以达到最佳的临床的效果。

（2）根据给药途径的不同，复合麻醉可分为全静脉复合麻醉、静-吸复合麻醉。

全静脉复合麻醉是指静脉诱导后采用短效静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合应用，以间断或连续静脉注射维持麻醉。

静-吸复合麻醉是在静脉麻醉诱导后，采用静脉注药和吸入麻醉药维持麻醉的稳定。

三、全麻中肌松药的应用 

【适应证】  

1、全麻气管内插管。

2、全麻期间的肌肉松弛。

3、消除机械通气时的人机对抗。

【注意事项】 

1、应用肌松药，应进行气管内插管，并进行辅助或控制呼吸。

2、肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应与全麻药合用。

3、由于应用氯琥珀胆碱可引起短暂的血清钾升高，眼内压和颅内压升高。

因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高禁忌使用。

4、合并神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，慎用非去极化肌松药，减少剂量。

5、有的肌松药有组胺释放的作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。

6、体温降低可使肌松药的作用延长；吸入麻醉药、某些抗生素（如链霉素、庆大霉素、多粘菌素）及硫酸镁等，可增加肌松药的应用。

四、苏醒与拔管 

1、一般在手术结束前后停止使用全麻药。

但应根据所用药物的不同决定停药时间。

2、全麻后拔管指征 

（1）病人神志恢复，有指令动作。

（2）各种反射恢复，包括吞咽反射、咳嗽反射等。

（3）自主呼吸恢复，呼吸频率为12-20/min，潮气量＞6ml/kg，吸入空气10min后SpO2高于96%。

（4）循环功能稳定。

（5）未见明显的全麻药及肌松药的残余作用。

五、全身麻醉的并发症及其处理 

1、反流与误吸  全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产科和小儿外科病人的发生率高。

无论误吸物为固体食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。

完全性呼吸道梗阻可立即导致窒息、缺氧，如不能及时解除梗阻，可危及病人的生命。

误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加，可导致肺水肿和肺不张。

预防措施包括:

减少胃内容物滞留，促进胃排空，降低胃液的PH，降低胃内压。

2、上呼吸道梗阻  常见的原因为舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等。

舌后坠时，可将头后仰，托起下颌，置入口咽或鼻咽通气道，同时清除咽喉部的分泌物及异物，可解除梗阻。

喉头水肿轻者可静注糖皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应紧急行气管内插管或气管切开。

发生喉痉挛时应先加深麻醉并以面罩加压給氧冲开声门，或经环甲膜穿刺置管加压给氧，必要时注入琥珀酰胆碱后再行气管插管。

3、通气量不足  主要表现为CO2潴留，PaCO2高于50mmHg，同时PH＜7.30。

颅脑手术时，麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用，是引起中枢性呼吸抑制的主要原因，应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复，必要时以拮抗药逆转。

4、低氧血症  

吸空气时，SpO2＜90%，PaO2＜60 mmHg或吸纯氧时，PaO2＜90 mmHg及诊断为低氧血症。

临床表现为呼吸急促、发绀、躁动不安，心动过速、心律紊乱、血压升高等。

常见原因和处理原则：

（1）吸入氧浓浓度过低，通气量不足，气管导管插入一侧支气管或脱出气管外，呼吸道部分梗阻等。

（2）弥散性缺氧多见于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后吸纯氧5-10min。

（3）肺不张  出现肺不张应以纤维支气管镜吸痰，严重者以呼气末正压通气治疗。

 （4）肺误吸 轻者吸氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。

（5）肺水肿  发生于急性左心衰竭或毛细血管通透性增加。

治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及正压机械通气。

5、低血压 

（1）麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。

应在减浅麻醉的同时补充血容量。

（2）术中失血过多可引起低血量休克，应监测尿量、血红蛋白及血细胞比容，必要时监测中心静脉压或肺毛细管楔压以指导输血、输液。

（3）过敏反应、肾上腺皮质功能低下及复温时，均可引起血管张力降低而导致低血压。

治疗包括补充血容量、恢复血管张力及病因治疗。

（4）术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降，同时心动过缓。

应及时解除刺激，必要时静注阿托品。

6、高血压 

（1）麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%，应根据原因进行适当的治疗。

（2）常见原因有，与并存疾病有关，如原发性高血压、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、颅内压增高等。

与手术、麻醉操作有关，如手术探查、压迫腹主动脉、气管插管等。

通气不足引起CO2蓄积。

药物所致血压升高者，如泮库溴铵、氯胺酮可引起血压升高。

（3）处理原则为采用必要措施，减轻气管内插管时的心血管反应。

术中根据手术的程度调节麻醉深度。

对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环的稳定。

7、心律失常 

（1）窦性心动过速与高血压同时出现时，常为麻醉过浅的表现，应适当加深麻醉。

（2）低血容量、贫血及缺氧时，心率均可增快，应当针对病因进行治疗。

（3）手术牵拉内脏或压迫眼球产生心、眼反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心脏骤停，应请外科医生立即停止操作，必要时静注阿托品。

（4）房性早搏多与并存的心、肺疾病有关，偶发房性早搏对血流动力学的影响不明显，无需特殊处理。

频发房性早搏有引发心房纤颤的可能，应用毛花甙C治疗。

（5）麻醉下发生的偶发性室性早搏无需特殊治疗。

因浅麻醉或CO2蓄积所致的室性早搏，适当加深麻醉或排出CO2后可缓解。

如室性早搏为多源性、频发或R-on-T现象，表明有心肌灌注不足，应积极治疗。

如发生心室纤颤，应立即进行电除颤，并进行心肺复苏。

8、恶性高热  

为一隐匿性药物引起的肌肉代谢异常病变，当易感者接受氯琥珀胆碱或氯烷等吸入麻醉药后易诱发此病，病死率高。

易感人群多有先天性疾病，如斜视、眼睑下垂、先天性肌张力增高等。

临床表现为持续肌肉收缩、代谢显著增加，PaCO2迅速升高、体温急剧上升（1°/5min），伴有混合性酸中毒及血清钾、钠、钙、肌球蛋白及肌酸激酶升高。

取骨骼肌组织放入咖啡因或氯烷溶液中可呈现强制性收缩。

应用丹曲林效果较好。

神经阻滞

将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节的周围，阻滞其传导冲动，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。

一、颈丛神经阻滞 

【适应证】 

颈部手术的麻醉，颈部神经痛或神经性疼痛治疗。

【禁忌症】 

呼吸道梗阻，不能合作者。

【操作方