胸部CT检查技术.docx

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胸部CT检查技术

胸部CT检查技术

（一）平扫 

1.一般扫描 病人取仰卧位，双臂上举，先扫定位片，然后在定位片上确定扫描范围。

采用横断位扫描，一般自肺尖至肺底，层厚8-10MM，层距10MM，深吸气后屏气或平静呼吸后屏气时扫描，扫描时间一般为0.7-3S。

感兴趣区可加扫薄层，层厚2-5MM，或加扫高分辨率CT。

2.肺高分辨率CT（HRCT）扫描 是指采用较大的矩阵（512X512）、薄层（层厚为1-2MM）和较小视野扫描（两肺扫描野15-30CM，一侧肺为15-20CM），并用骨算法重建的一种肺部扫描技术。

适应症为：

（1）肺弥漫性病变的诊断和鉴别诊断，如癌性淋巴管炎、特发性间质纤维化、淋巴管肌瘤、组织细胞增多症、肺气肿及支气管扩张等；

（2）估计间质性疾病的活动性，特别是纤维性肺泡炎；（3）为更好地显示结节性病灶的形态特征，如发现病灶内钙化或有脂肪，以提高诊断的准确性；（4）为更好地显示支气管阻塞性病变；（5）病人呼吸困难、咯血或临床疑 为弥漫性肺病，但胸片正常或诊断不明者；（6）引导穿刺活检。

HRCT扫描方法有三种：

（1）用层厚1-2MM、间隔10MM作全肺扫描，适合于发现支气管 扩张；

（2）在普通CT扫描的基础上，分别在主动脉弓、肺动脉平面及膈肌上1-3CM各扫1-3层，适用于肺弥漫性病变；（3）在普通CT基础上，在孤立结节或可疑支气管狭窄的病灶处加扫3-4层HRCT，层距依病灶大小而定，一般为1-5MM，以便清楚显示病灶细节。

3.动态CT扫描 当病人用力深吸气和深呼气时，对指定层面的气管或肺野作一系列快速CT扫描，以获取其衰减直和结构在呼吸运动中改变的资料。

通常采用电子束CT（EBCT）或螺旋CT扫描。

检查方法为：

（1）用EBCT扫描：

病人仰卧，于主动脉弓、气管分*及膈上三处，病人用力吸气、呼气，6秒内作10次扫描，每次扫描时间为100毫秒，间隔500毫秒，层厚1.5-3MM；

（2）用螺旋CT扫描：

有报道，扫描始于上一次深呼气末2-3秒，止于再次深呼气末1-2秒，扫描全过程为10-12秒，层厚3MM，间隔10MM，采用部分扫描资料重建，一次扫描获20-24幅连续图象。

主要正常表现：

（1）从呼气开始到结束，肺野范围逐渐缩小而密度呈均匀增高，吸气相则相反；

（2）CT值改变：

深吸气和深呼气之间全肺CT值相差150-300HU，平均约200HU。

若在用力呼气后其CT值增加小于100HU，则提示有空气潴留。

主要适应症：

动态CT扫描能区分正常肺和空气潴留区，反映肺局部区域（肺叶、段、亚段，甚或肺小叶）的功能，对慢性阻塞性肺病（COPD）的诊断和鉴别诊断有价值，也可用于支气管扩张及小气道病变的诊断。

但该方法在空气潴留、肺气肿和伴有气道阻塞疾病的诊断上有混淆和争论。

4.窗宽和窗位 常规采用肺窗和纵隔窗观察，平扫时肺窗的窗宽为700-1000，窗位-600- -800；纵隔软组织窗的窗宽250-400，窗位30-50。

观察骨骼用骨窗，窗宽1000-2000，窗位400-600。

（二） 增强扫描 

肺部病变CT检查只有部分病人需增强扫描。

主要适用于下列情况：

（1）血管畸形或血管性病变；

（2）明确肺或纵隔肿瘤与大血管的关系以及受侵害的程度；（3）鉴别肺门或变异的纵隔血管与肿大淋巴结；（4）区分纵隔淋巴结结核与恶性肿瘤的淋巴结肿大；（5）鉴别肺内孤立性病变，如结核病与肺癌等；（6）纵隔内缺少脂肪对比的病人，为观察纵隔内有无病变时需造影。

造影剂注射方法：

采用60%的碘造影剂60-100ML，经内侧肘前浅静脉注入，通常采用一次性大剂量注射，扫描方向自头侧向足侧，于注射完毕或注药同时开始动态扫描或螺旋CT体积扫描。

为观察局部病灶的增强特点，可选择一个有重要价值的层面连续动态扫描。

（三） 螺旋CT扫描 

螺旋CT扫描是一种CT球管连续旋转同时连续进床的体积扫描，一次屏气可完成全肺扫描。

既无呼吸运动伪影，又不发生层面间漏扫。

COSTELLO等报道一组40例常规CT与螺旋CT的比较研究结果，二者均发现的肺结节病灶为254个，仅螺旋CT能显示的有22个。

螺旋CT还更有利于结节病灶形态结构细节的显示。

由于螺旋CT缩短了扫描时间，增强扫描可减少造影剂用量，能获得比常规CT使用大剂量造影剂相似或更佳的增强效果。

螺旋CT对肺结节病灶特别是微小结节病灶、气管和支气管病变、血管性病变等的诊断，具有比常规CT更高的价值。

检查方法：

在选定的范围内行体积扫描，通常层厚8-10MM，每秒进床8-10MM一般用层厚8-10MM，将原始数据重建为横断位图象。

为更细致的观察肺结节病变或支气管，还可采用层厚5MM，进床每秒5MM，甚至进床每秒可仅1MM，以利于对小结节进行密度测量。

增强扫描时，为达到减少造影剂用量，并使肺动脉、肺静脉及主动脉显影优良，采用双相注射法，即用造影剂60ML，注射速度为每秒2ML，注完20ML后用每秒1ML维持，注射开始20秒后进行体积扫描。

此外，将螺旋CT体积扫描获得的数据，利用计算机软件功能进行后处理，可重建气管、 

支气管内表面的立体图像，类似纤维支气管镜所见，即（支）气管CT仿内镜成像。

它可显示肿瘤性气道狭窄、扭曲、扩张等，对纤维支气管镜术前计划考虑或治疗，纤维内镜教学训练有帮助。

CT仿内镜成像不仅能从狭窄或阻塞的近端，而且能从远端观察病灶，有助于观察纤维内镜不能观察到的结构。

CT仿内镜成像还能观察到纤维内镜无法到达的管腔，如血管内腔情况（需要经静脉注射造影剂）。

（四） CT引导下经皮穿刺活检 

普通X线定位困难者，如纵隔病变、胸膜病变或肺内病变，可采用CT引导下穿刺活检。

B超对胸膜、纵隔及邻贴胸膜的病变易于显示，也常用于引导穿刺活检。

（五） CT对胸部疾病的诊断评价及诊断分析方法 

肺为含气器官，具有良好的自然对比，常规胸片易于发现或诊断肺部疾病，是肺部疾病的最基本的检查方法。

但胸腔内、外各种正常结构在胸片上重叠的，容易掩盖部分病灶。

此外，胸片的密度分辨率较低，因而可能出现病灶遗漏或显示不全面，有的病灶细节不清。

CT正好能克服上述不足，已广泛应用于临床，在胸部疾病的诊断中发挥着极其重要的作用。

1. 肺 

胸部CT为横断位成像，没有影像重叠，能显示胸部X线片难以显示的病变，如纵隔旁、 

心后区及肋膈角区的病变等。

CT的密度分辨率高于胸片10倍，能显示肺组织结构的细节，接近大体解剖的分辨能力，可发现肺内2MM大小的病变，能敏感地显示结节、肿块内钙化、脂肪及液化坏死，是胸部X线片以外诊断肺部疾病的首选检查技术。

主要适应症：

（1）当痰中或经支气管镜刷检发现癌细胞而常规X线检查阴性；

（2）肺内孤立性结节病灶，常规X线定性诊断有困难者；（3）疑为肺癌或已确诊为肺癌而要了解肺癌胸内侵犯和（或）转移的范围，以明确分期和决定手术可否切除；（4）高度怀疑肺转移瘤而常规X线检查阴性，或仅发现一个转移灶或局限区域转移灶，期望寻找隐匿性肺转移瘤；（5）原发或转移性肺肿瘤治疗后的随访；（6）为明确与胸膜、纵隔相邻病变的起源或外侵程度；（7）怀疑支气管内病变而又不能接受支气管镜检查或支气管造影者；（8）常规胸片诊断困难的肺浸润性病变；（9）肺的间质性疾病；（10）因胸腔积液或胸膜肥厚影响肺部观察而又不能排除肺内病变者；（11）为寻找肺门增大的原因，即明确是血管性改变还是淋巴结肿大或其他肿块；（12）引导穿刺活检和某些介入治疗。

归纳起来，肺部CT适应症是：

（1）为显示胸部X线片不能显示的或显示不全的病灶； 

（2）帮助定位、定性诊断；（3）为明确病变范围及进行肺癌术前分期；（4）帮助选择活检部位及介入导向。

CT的主要不足：

（1）只能横断位成像，空间分辨率低于常规X线片，软组织分辨率低于MRI。

但大多数情况下，胸部CT优于MRI。

（2）不注射造影剂不易分辨肺门血管与软组织结节，碘过敏病人需要增强扫描时，CT诊断困难，此时可采用MRI检查；（3）肺结节病灶的定性诊断仍有一定困难，甚至不易将肺小结节病灶与小血管断面鉴别。

2. 纵隔 

纵隔内含有多种组织，结构较复杂，胸部X线片对纵隔病变的诊断价值有限。

CT密度分辨率明显高于胸片，可分辨密度差仅0.3%、直径为4MM的组织，是目前纵隔病变的首选检查技术。

主要适应症：

（1）了解纵隔肿块部位、组织来源、囊性或实性、血管性或非血管性、良性或恶性以及肿瘤的侵犯范围与毗邻关系；

（2）评价纵隔增宽是生理性、解剖变异还是病理性；（3）了解重症肌无力者有无胸腺瘤恢廓增生；（4）肺或其他部位有恶性肿瘤，需了解纵隔淋巴结转移情况；（5）纵隔淋巴瘤或其他恶性肿瘤治疗后复查；（6）了解胸椎旁线增宽是生理性变异还是病理性改变，以及病理改变的性质。

主要不足：

（1）纵隔脂肪过少者，CT平扫较难清楚显示各种正常结构及其与病变的关系，因而需要增强扫描。

但碘过敏者CT不能克服上述不足，MRI由于流空效应（快速流动的血液无信号），无需注射造影剂也能区分血管与软组织结构，可替代CT。

（2） 

不能多方位成像，主动脉肺动脉窗淋巴结有时不易显示，隆突下淋巴结有时不易与左心房区分，显示这些区域的病变CT多不及MRI。

（3）淋巴瘤放疗或化疗后随访，CT不易鉴别病变纤维化与残留或复发，定性诊断不及MRI准确。

3. 胸膜、胸壁 

正常胸膜除特定部位（如叶间裂、前上纵隔胸膜）以外，CT一般较难显示。

但显示积液及胸膜增厚性病变敏感。

 主要适应症：

（1）了解胸膜、胸壁病变的性质；

（2）明确胸膜、胸壁肿瘤的侵犯范围。

其主要不足是显示肋骨本身病变不如胸部X线平片，只有当肋骨病变超出骨皮质范围而累及软组织时，CT才优于胸部X线平片，但对肺癌侵犯胸壁软组织的判断，CT不如MRI准确。

4. 心包 

普通CT显示心包腔积液或钙化已很敏感。

主要适应症：

（1）明确心包腔内有无积液，判断积液的多少，甚至性质；

（2）了解心包肥厚的程度及部位。

目前螺旋CT和电子束CT（EBCT）在心血管疾病的诊断上已显示很大的潜力，对夹层动脉瘤的诊断基本上已能替代常规血管造影。

EBCT能显示冠状动脉搭桥术后搭桥血管的开通状态，直接显示搭桥血管的解剖，非创伤性地解决了冠状动脉搭桥术后的复查问题。

EBCT测量左室容积比左室造影更准确，他还可以分层面按节段对左心室运动功能和泵功能（射血分数）进行定量分析，是心肌梗死治疗前后效果评价的敏感而又可*的检查方法。

通过显示冠状动脉钙化对冠心病的预测也很有意义。

EBCT也有助于心辩膜病、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞等疾病的诊断。

常规X线片、超声心动图、MRI、常规心血管造影在心血管疾病的诊断上各有优势，各种检查可优势互补。

故合理选择、综合应用各种检查技术对疾病诊断极其重要。

［小结］胸部CT的诊断分析方法概括起来应从以下五个方面分析。

第一，要掌握疾病的各种CT表现，要仔细地CT片上所呈现的各种CT特点，并对这种CT特点与病理表现（大体和镜下病理表现）的互相联系有清楚的理解，以便准确解释CT片所包含的全部信息和微细差异，既要抓住主要特点，也要避免以偏概全。

第二，对CT征象进行鉴别诊断时，要认识每个征象产生的可能原因，或许是一个或少数几个或许更多。

诊断中应按如下次序考虑该征象：

（1）常见病的典型征象；

（2）常见病的不典型征象；（3）少见或罕见病的典型征象；（4）少见或罕见病的不典型征象；力戒思维次序颠倒。

第三，CT检查所见仅是疾病发生过程中数十秒钟或数分钟的情况，必须评估这些病变在此前、后的变化，所以只要有条件就要尽可能对照老片以及随诊，进行动态观察分析。

第四，CT片仅是胸部影像诊断的一个重要部分，不是全部，其他影像方法也各有所长，要综合各种影像表现进行判断。

不同影像技术除有不同表现外，其检查的时间也不同，更有利于全面和动态分析。

诊断困难的结节或肿块病变应进行经皮穿刺活检。

第五，必须结合临床特点和实验室检查进行综合分析，以便得出尽可能准确的诊断。

现有资料不足以作出准确诊断时，要提出下一步的措施，并和临床医师一起探讨。

这就要求医学影像学医师除懂得各种影像检查