医疗安全不良事件分析报告推荐4.docx
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医疗安全不良事件分析报告推荐4
医疗安全不良事件分析报告【推荐】4
2013年XX市人民医院医疗安全（不良）事件上半年总结分析报告......................................1
2013年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析......................................................................42013年三季度医疗安全（不良）事件总结..................................................................................7康复科医疗安全不良事件培训总结.............................................................................................11医疗安全（不良）事件总结分析会议记录.................................................................................13耳鼻喉科2013年医疗安全不良事件总结...................................................................................15
2013年XX市人民医院医疗安全（不良）事
件上半年总结分析报告
一、总体情况
1.2013年上半年共报告医疗安全（不良）事件90例，主要以III、
IV级为主，未有造成严重不良后果事件。
其中1月16例，2月15例，
3月15例，4月13例，5月15例，6月16例。
事件月度分布如下图。
2.事件科室分布如下图，主要以内科、急诊科、外科、后勤部
门为主;其中事件发生主要分布在行政/后勤部门（24例）、内3科
（12例）、ICU（9例）、内1科（7例）、外4科（6例）、急诊科（6
例）、内2科（5例）、外3科（4例）、外2科（4例）、妇产科（4例）、门诊科（3例）、儿科（2例）、手术室（2例）、外1科（1例）、检验科（1例）。
3.事件发生场所分布如下图。
主要以住院部为主。
4.事件类别构成如下图。
主要以设施不良事件、药物相关事件、医疗技术检查、基础护理、职业暴露及感染相关不良事件为主。
二、分析
1.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际;考虑系部分科室医
疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安
全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。
2.事件发生场所主要集中在住院部及后勤部门，医技部门发生事件
相对较少;后勤部门不良事件较去年增多，考虑系今年上半年停
电故障及电梯故障较去年同期增多。
3.药物不良反应（事件）较去年同期明显减少，考虑可能系科室主
动上报减少所致。
4.ICU不良事件较去年有所增多，考虑与ICU均系危重病员有关。
5.药房仍无因核对制度未严格执行而发错药事件上报，可能系事件
未有发生，也有可能科室人员未落实上报制度。
6.医疗安全（不良）事件主要为III、IV级事件，未发生?
级严重不良后果事件。
三、整改措施
1.继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度，落实鼓励医疗人员主动上报医疗安全（不良）事件的奖励制度。
2.职能部门加强医疗安全（不良）事件分类、分级等方面的培训。
3.继续开展对医疗人员的医疗安全、核心制度的培训。
4.继续加强医疗人员“三基、三严”学习，提高医疗人员技术及检查水平;加强医疗人员职业暴露防护知识的培训，提高防护意识。
5.加强后勤设施、设备维护的监督、管理。
6.对上半年发生不良事件较多的几个科室，重点加强督导及检查。
医务科
2013年7月5日
2013年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析
为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将2013年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体情况:
（1）、2013年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。
（2）、2013年第一季度各科室不良事件上报情况:
影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、
2013年第一季度不良事件上报情况
例数
60
40
20
0
一月份二月份三月份
新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科1
例、影像中心北院急诊口供应室2013年第一季度各科室不良事件上报情况腔老年病科肾内科科1新院ICU新院手术室例;中医科呼吸一科如康复科肿瘤科图:
心内科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科产科泌尿外科心胸外科普外二科儿科普内科普外三科骨三科内分泌科普外一感染科北院ICU消化内科呼吸二科口腔科
（3）、2013年第一季度不良事件分类如下:
管路事件2013年第一季度不良事件分类
治疗错误
信息传递错误
输血输液
跌倒事件
医疗处置事件
药物事件
设备事件
公共设施事件
烧烫伤事件
基础护理事件
其他事件管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例;如图:
二、医疗安全不良事件分析:
1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少?
10例。
、内科系统上报例数多于外科系统。
2
3、上报不良事件的类型主要集中于药物事件、管路事件和输血输液事件等。
针对药物事件发生主要是由于用药用法用量错误或部分用药因人而产生的不可避免的不良反应;管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位;输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及应对措施掌握不全面。
三、整改措施:
1、由于将医疗安全不良事件主动报告作为绩效考核加分项目，医护人员医疗安全不良事件主动报告意识增强，医疗安全不良事件报告例数达到卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）要求，但2013年2月份医疗安全不良事件主动报告例数较上月明显减少，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。
2、药物不良反应事件按国家规定进行网报，对需要用有可能发生药物不良反应药物的病人，在用药前医护人员要仔细阅读药品使用说明书，做好知情告知，用药过程中应加强观察，一旦出现药物不良反应及时处理。
3、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训。
增加责任心，加强宣教和基础护理。
4、加强学习专业知识，严格执行和落实各项核心制度。
认真掌握各种用药及输血输液的适应症。
5、改善病区环境，增加安全警示标志。
主动向有潜在跌倒风险的患者告知跌倒风险，对老龄行动不便的患者要下24小时留陪伴医嘱，采取有效措施防止意外事件的发生。
亳州市人民医院
医务部
2013年4月8日
2013年三季度医疗安全（不良）事件总结
2013年三季度医疗安全（不良）事件合计上报58例，事件由19个科室报告。
报告及时、报告效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。
事件统计分析
本季度合计上报58例，全部由临床科室上报，具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为疼痛康复科科，报告10例，其次为神经外科、肿瘤科，报告7例。
这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
2013年第三季度医疗安全不良事件上报科室分布表
肝胆外科,1
骨科脊柱组,1胃肠外科,1感染科,1
呼吸内科,1
消化内分泌科,
1泌尿外科,1疼痛康复科,10
产科,2
儿科,2
神经外科,7中医肛肠科,2
肾内血液科,3
妇科,3
肿瘤科,7心内科,3
急诊科,3
中心ICU,5
胸心外科,4
图1
本季度7月上报29例，8月上报12例，9月上报17例，具体月度上报情况见图2，7月份上报数量较多，可能与医务部多次针对不良事件上报制度开展培训学习有关，8、9月份上报数量较7月份明显降低，可能与医院7月份狠抓医疗质量后得到改善有关。
加强培训学习，增强大家主动报告意识，鼓励大家积极上报，最终才能达到防范不良后果，持续整改，提高医疗质量的目的。
2013年三季度医疗安全不良事件上
报月度统计表
2930
25
2017
1512
10
5
0
7月8月9月
图2
本季度医疗安全（不良）事件根据报告的类型分为10类，详见图3。
报告前三位的是药物事件、医患沟通事件、跌倒事件和医疗处置事件，分别报告19、8、4例。
报告类型区别难度较大，汇总的不良事件有些属于其他职能部门主管，出现这种情况的原因在于:
一、医疗安全（不良）事件包括范围广，与护理不良事件、药物不良事件、医疗器械不良事件、院感不良事件等有交叉;二、各职能部门未统一报告流程;三、报告人未分类报告给相关职能部门。
2013年第三季度医疗安全不良事件类型汇总
管路,1
设备,1伤害,1
公共设施安全,
2
标本或报告,2
药物事件,19医疗处置,4
跌倒,4
医患沟通,8其他事件,16
图3
事件原因分析
2013年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件）已完成报告的个例原因分析、处理、评价持续改进情况，在此，只针对发生较多、特殊的医疗（安全）不良事件进行分析。
医疗差错事件原因分析
本季度报告的药物事件19例，全部发生在临床科室。
事件产生的主要原因:
1、患者突发对药物或血液制品过敏;2、医务人员对药物过敏不够重视。
医患沟通事件分析
本季度报告的医患沟通事件8例，主要原因:
1、医务人员缺乏医患沟通技巧;2、医务人员解释不清;3、医患沟通告知内容不完整。
医疗处置和跌倒事件分析
本季度报告的医疗处置和跌倒事件4例，事件产生的主要原因:
1.医务人员责任心不够;2.医疗过程不严谨;3.患者自我保护意识不强;4、科室对患者及家属加强防跌倒教育不足;5、患者防跌倒意识不强。
三、整改意见
个例持续改进措施见2013年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件）。
综合分析，提出几点重要的整改意见:
不良事件报告管理方面
科主任加强科内人员培训，负责完成科室每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标;职能部门采取多种方式鼓励大家上报，医务部对各科资料管理员做了相关培训，资料管理员负责协助科主任、护士长完成科内培训;
职能部门应当统一报告流程，内网专
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