最新等级医院评审需要培训的内容.docx
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最新等级医院评审需要培训的内容
等级医院评审需要培训的内容
等级医院评审需要培训的内容
章
节
评审条款
需要培训的内容
涉及科室
第一章
医院功能任务
四、应急管理
1.4.3.1
开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略
A定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
A、重大传染病归院感科
B、重大自然灾害归保卫科
1.4.4.1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力
C医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
B培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
A、重大传染病归院感科
B、重大自然灾害归保卫科
五、临床医学教育及科研
1.5.2.1
承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养
C承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。
科教科
第二章
医院服务
一、预约诊疗服务
2.1.4.1
建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务
B有提高转诊质量的相关培训和指导
医保科
二、门诊流程管理
2.2.3.2
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力
C有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
医院办公室、医务科、护理部、设备科、总务科
三、急诊绿色通道管理
2.3.1.3
急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”
C1、急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。
2、若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。
3、有年度的培训计划并组织落实。
B对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
A急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。
医务科、科教科、护理部
2.3.3.1
加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
C检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。
医务科、科教科、护理部
2.3.4.2（★）
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位
B有培训与教育，措施落实到位。
医务科、科教科、护理部
2.3.5.2
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能
C1、有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
2、经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。
医务科、科教科、护理部
2.3.6.1
有科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录
C对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。
医务科
四、住院、转诊、转科服务流程管理
2.4.1.1
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者
B有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
医务科、护理部
六、保障患者合法权益
2.6.5.1
医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循
C对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
医务科
七、投诉管理
2.7.1.1（★）
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人
C定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
医务科
2.7.4.1
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录
C对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。
医务科
八、就诊环境管理
2.8.6.1
落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效
C开展相关的培训与教育
宣传科
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
3.4.2.1（★）
医护人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求
C对员工提供手卫生培训
医务科
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
3.9.1.1（★）
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程
C有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
医务科
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
4.1.1.1
有健全的质量管理体系，院长是第一责任人
A院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。
办公室、人事科
二、医疗质量管理与持续改进
4.2.2.2
执行医疗质量管理制度，重点是核心制度
C有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
医务科
4.2.2.3
有临床技术操作规范和临床诊疗指南
C对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
医务科
4.2.3.1
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核
C1、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
2、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
B落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。
医务科、科教科
4.2.4.2
落实患者安全目标
C组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
医务科
4.2.4.3
开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训
C1、有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
2、有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。
3、有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
B对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。
A对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。
医务科、科教科
4.2.5.1
医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1-2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作
C医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
办公室
4.2.5.2
各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作
C各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
办公室、医务科、科教科
4.2.6.1
有全员质量与安全教育和培训
C1、根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
B定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
A培训效果明显。
经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
办公室、人事科、医务科、科教科
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
4.4.2.1
遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训
C对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
医务科
五、住院诊疗管理与持续改进
4.5.1.1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断
C有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
医务科、科教科
4.5.2.1
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为
C对医务人员进行相关培训与教育。
医务科、科教科
4.5.2.3
规范使用与管理抗菌药物
C实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。
药剂科、科教科、医务科
4.5.6.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理
C进行质量与安全管理培训与教育
办公室
4.5.6.3
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价
C将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
医务科、病案室
六、手术治疗管理与持续改进
4.6.2.1
有患者病情评估与术前讨论制度
C对相关岗位人员进行培训。
医务科
4.6.3.1
在患者手术前履行知情同意
C对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
医务科
4.6.4.1
有重大手术报告审批制度
C对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
医务科
4.6.4.2
有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全
C对相关人员进行教育与培训。
医务科
4.6.5.1
按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度
C对相关人员进行培训。
药剂科、医务科
4.6.8.1
有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录
C进行质量与安全管理培训与教育。
办公室
4.6.8.3（★）
有“非计划再次手术“的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系
C对临床手术科室医师与护士培训。
医务科、护理部
七、麻醉管理与持续改进
4.7.1.3
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育
C1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
2、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
医务科、麻醉科
4.7.5.1
全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测
B对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。
医务科、麻醉科
4.7.6.1
建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行
C对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
医务科、麻醉科
4.7.8.2
开展质量与安全管理培训（麻醉管理与持续改进）
C1、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。
2、相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。
B对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。
医务科、麻醉科
八、重症医学管理与持续改进
4.8.1.2
重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求
C医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
医务科、重症医学科
4.8.2.1（★）
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指证，实行“危重程度评分”
有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
（重症医学科各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程；重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程；入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估；储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程）
医务科、重症医学科
4.8.3.1
医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理
C1、对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
2、护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
A有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
医务科、重症医学科
九、感染性疾病管理与持续改进
4.9.1.1
健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施
C开展相关制度、规范的培训。
（感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等）
感控科
4.9.2.1
根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规范
C对医护人员进行相关制度、规范的培训。
感控科
4.9.2.2
对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训
C1、有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：
（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。
（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。
2、落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
A根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。
感控科
4.9.3.2
按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物
C对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。
感控科
4.9.4.1
有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
C有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。
感控科
4.9.5.1
定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练
C1、有全员传染病防治知识和技能培训的计划。
2、定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：
（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。
（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。
（3）传染病的处置规范与处置流程。
（4）职业暴露的预防和处理等。
感控科
十、中医管理与持续改进
4.10.1.1
中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求
C护士接受过中医药知识技能岗位培训。
护理部
4.10.2.1
有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范
C根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。
医务科
十一、康复治疗管理与持续改进
4.11.2.2
制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控制标准、康复意外紧急处置预案
C对相关人员有上述内容培训与考核（康复相关的医疗文书书写要求和质控标准，康复意外紧急处置预案与流程）。
医务科、康复科
十四、药事和药物使用管理与持续改进
4.14.1.3
根据医院功能任务及规模，配备要学专业技术人员，岗位职责明确
B药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。
人事科、药剂科、科教科
4.14.3.4
护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，必须经过核对确保准确无误
C经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。
药剂科、护理部
4.14.3.6
药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。
医院有可行的监督机制与措施
C对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。
B有差错分析制度和改进措施。
定期进行差错防范培训。
药剂科、科教科
4.14.5.2
建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系
C对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。
B临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：
（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。
（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。
（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。
药剂科、科教科
4.14.5.7（★）
严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理
B1、医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
2、医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。
3、药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
药剂科、科教科
4.14.6.2
有完善的突发事件管理应急预案，药学人员可熟练执行
C有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。
药剂科、医务科、护理部、科教科
4.14.8.1
由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作
B对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。
药剂科、医务科
十五、临床检验管理与持续改进
4.15.2.1
有实验室安全管理制度和流程
C开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
检验科、科教科
4.15.2.3
实验室配置充分的安全防护设施
C对相关人员进行培训。
检验科、科教科
4.15.2.5
实验室制定各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程
B对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
检验科、科教科
4.15.3.1
有明确的临床检验专业技术人员资质要求
C医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。
检验科、科教科
4.15.3.2
不同实验室组织有针对性的上岗、转岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权
C1、不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
B有职能部门监督检查，评价培训效果。
A培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。
检验科、科教科、人事科、医务科
4.15.4.5
实验室与临床建立有效的沟通方式
B定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。
检验科、科教科
4.15.6.2
有完善的标本采集运输指南，交接规范，检验回报时间控制等相关制度
C对临床相关人员进行定期培训。
检验科、科教科
4.16.2.3
有具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限复合相关规定
C出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。
B1、继续教育与技能培训人员≥90%。
2、对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。
检验科、科教科
十六、病理管理与持续改进
4.16.6.1
病理检查的质量管理措施到位
C有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。
病理科、科教科
十七、医学影像管理与持续改进
4.17.1.3
科室有必要的紧急意外抢救要的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程
B科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
放射科、科教科
4.17.4.2
有受检者和工作人员防护措施
B有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
A有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。
放射科、科教科
4.17.5.1
有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量
C有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。
放射科、科教科
十八、输血管理与持续改进
4.18.1.1
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件
C有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
检验科、医务科、科教科
4.18.1.2
医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循
C相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
（输血不良反应处理规范；应急用血预案；用血申请流程，用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程）
检验科、科教科
4.18.2.1
输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求
工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
检验科、科教科、护理部
4.18.3.2
开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血
C为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
检验科、科教科、护理部、医务科
4.18.5.3
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程
C为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
检验科、科教科、护理部
4.18.5.5（★）
有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范
C1、监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
2、由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
B科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
检验科、科教科
十九、医院感染管理与持续改进
4.19.2.1
有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训
C1、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
2、有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。
B1、落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
2、鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
A对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
感控科、科教科
4.19.4.1
执行手卫生规范，实施依从性监管
C定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
感控科、科教科
4.19.5.3
有预防多重耐药感染措施培训
C对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。
B有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。
感控科、科教科
4.19.6.1
有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度
C开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
感控科、科教科
4.19.7.1
根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度
C有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
感控科、科教科
二十、血液净化管理与持续改进
4.20.1.2
医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求
C医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。
医务科、护理部
4.20.2.2
有血液透析患者登记及病历管理制度
C病历书写规范，有培训与教育。
医务科
4.20.2.3
有设备的操作规范与设备维护制度
C有设备的操作规范，使用者经过培训。
医务科、设备科
4.20.2.4
有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案
C1、有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
2、对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
医务科、保卫科、总务科、科教科
4.20.6.2
对从事血液透析器复用的人员资质有规定
C从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。
复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。
医务科、护理部
二十三、病历（案）管理与持续改进
4.23.1.2
制定病
升级会员 