《医疗质量管理办法》版全文.docx

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《医疗质量管理办法》版全文

《医疗质量管理办法》（2021版全文）

　　《医疗质量管理方法》已于20xx年7月26日经国家卫生计生委委主任会议研究通过,自20xx年11月1日正式实施，下面是方法的具体内容。

医疗质量管理方法

　　第一章总那么

　　第一条为加强医疗质量管理，标准医疗效劳行为，保障医疗平安，按照有关法律法规，制定本方法。

　　第二条本方法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

　　第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

　　县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

　　国家中医药管理局和军队卫生主管部门分离在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

　　第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应该全面加强医疗质量管理，持续改良医疗质量，保障医疗平安。

　　第五条医疗质量管理应该充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应该为卫生行业组织参加医疗质量管理发明条件。

　　第二章组织机构和职责

　　第六条国家卫生计生委负责组织或者托付专业机构、行业组织（下列称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、标准、规范和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与掌握工作。

省级卫生计生行政部门可以按照本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、标准和详细实施方案。

　　县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监视、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

　　第七条国家卫生计生委建设国家医疗质量管理与掌握体系，完美医疗质量掌握与持续改良的制度和工作机制。

　　各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量掌握组织（下列称质控组织）落实医疗质量管理与掌握的有关工作要求。

　　第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、规范和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

　　省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与掌握工作。

　　第九条医疗机构医疗质量管理采取院、科两级责任制。

　　医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（下列称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

　　第十条医疗机构应该成立医疗质量管理特地部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

　　二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（下列称二级以上医院）应该设立医疗质量管理委员会。

医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量掌握、护理、医院感染管理、医学项目、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立特地部门详细负责日常管理工作。

其他医疗机构应该设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量详细管理工作。

　　第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）根据国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施;

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反应工作，定期发布本机构质量管理信息;

　　（三）制订本机构医疗质量持续改良打算、实施方案并组织实施;

　　（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施;

　　（五）建设本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术标准的培训制度，制订培训打算并监视实施;

　　（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

　　第十二条二级以上医院各业务科室应该成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常详细工作。

医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、标准性文件和本科室医疗质量管理制度;

（二）制订本科室年度质量掌握实施方案，组织开展科室医疗质量管理与掌握工作;

　　（三）制订本科室医疗质量持续改良打算和详细落实措施;

　　（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量单薄环节提出整改措施并组织实施;

　　（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术标准、规范、诊疗常规及指南的培训和宣扬教导;

　　（六）根据有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

　　第十三条各级卫生计生行政部门和医疗机构应该建设健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

　　第三章医疗质量保障

　　第十四条医疗机构应该加强医务人员职业道德教导，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持"以患者为中心'，敬重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、庇护人民安康的神圣职责。

　　第十五条医务人员应该遵守职业道德，仔细恪守医疗质量管理相关法律法规、标准、规范和本机构医疗质量管理制度的规定，标准临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗平安。

　　第十六条医疗机构应该根据核准登记的诊疗科目执业。

卫生技术人员开展诊疗活动应该依法取得执业资质,医疗机构人力资源配备应该满足临床工作须要。

　　医疗机构应该根据有关法律法规、标准、规范要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

　　医疗机构开展医疗技术应该与其功能任务和技术能力相适应，根据国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

　　第十七条医疗机构及其医务人员应该遵循临床诊疗指南、临床技术操作标准、行业规范和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格恪守医疗质量平安核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

　　第十八条医疗机构应该加强药学部门建立和药事质量管理，提升临床药学效劳能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。

临床诊断、预防和治疗疾病用药应该遵循平安、有效、经济的合理用药原那么，敬重患者对药品使用的知情权。

　　第十九条医疗机构应该加强护理质量管理，完美并实施护理相关工作制度、技术标准和护理指南;加强护理队伍建立，创新管理办法，持续改善护理质量。

　　第二十条医疗机构应该加强医技科室的质量管理，建设笼罩检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量掌握，协作做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

　　第二十一条医疗机构应该完美门急诊管理制度，标准门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊效劳流程，保证门急诊医疗质量和医疗平安，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

　　第二十二条医疗机构应该加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建设医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干涉机制，开展医院感染防控学问的培训和教导，严格执行医院感染爆发报告制度。

　　第二十三条医疗机构应该加强病历质量管理，建设并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真切、精确、准时、完好、标准。

　　第二十四条医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应该遵循患者知情同意原那么，敬重患者的自主挑选权和隐私权，并对患者的隐私保密。

　　第二十五条医疗机构开展中医医疗效劳，应该合乎国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

　　第四章医疗质量持续改良

　　第二十六条医疗机构应该建设本机构全员参加、笼罩临床诊疗效劳全过程的医疗质量管理与掌握工作制度。

医疗机构应该严格根据卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理掌握工作的有关要求，主动协作质控组织开展工作，促进医疗质量持续改良。

　　医疗机构应该根据有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织准时、精确地报送本机构医疗质量平安相关数据信息。

　　医疗机构应该娴熟运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，按照卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和规范完美本机构医疗质量管理相关指标体系，准时收集相关信息，形本钱机构医疗质量根底数据。

　　第二十七条医疗机构应该加强临床专科效劳能力建立，重视专科协同进展，制订专科建立进展规划并组织实施，推行"以患者为中心、以疾病为链条'的多学科诊疗模式。

加强继续医学教导，重视人才培养、临床技术创新性讨论和成绩转化，提高专科临床效劳能力与水平。

　　第二十八条医疗机构应该加强单病种质量管理与掌握工作，建设本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考规范，促进医疗质量精密化管理。

　　第二十九条医疗机构应该制订称心度监测指标并不断完美，定期开展患者和员工称心度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感触。

　　第三十条医疗机构应该开展全过程本钱准确管理，加强本钱核算、过程掌握、详情管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

　　第三十一条医疗机构应该对各科室医疗质量管理状况进行现场检查和抽查，建设本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成状况予以内部公示。

　　医疗机构应该定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与掌握办法、专业技术标准等相关内容的培训和考核。

　　医疗机构应该将科室医疗质量管理状况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

　　医疗机构应该将科室和医务人员医疗质量管理状况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

　　第三十二条医疗机构应该强化基于电子病历的医院信息平台建立，提高医院信息化工作的标准化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与掌握须要，充分利用信息化伎俩开展医疗质量管理与掌握。

建设完美医疗机构信息管理制度，保障信息平安。

　　第三十三条医疗机构应该对本机构医疗质量管理要求执行状况进行评估，对收集的医疗质量信息进行准时分析和反应，对医疗质量问题和医疗平安风险进行预警，对存在的问题准时实行有效干涉措施，并评估干涉效果，促进医疗质量的持续改良。

　　第五章医疗平安风险防备

　　第三十四条国家建设医疗质量（平安）不良事件报告制度，鼓舞医疗机构和医务人员积极上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息分享和持续改良。

　　医疗机构应该建设医疗质量（平安）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改良医疗质量的重要根底工作。

　　第三十五条医疗机构应该建设药品不良反馈、药品伤害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并根据国家有关规定向相关部门报告。

　　第三十六条医疗机构应该提高医疗平安意识，建设医疗平安与风险管理体系，完美医疗平安管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的平安与风险管理，落实患者平安目标。

医疗机构应该提高风险防备意识，建设完美相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。

制订防备、处理医疗纠纷的预案，预防、削减医疗纠纷的发生。

完美投诉管理，准时化解和妥当处理医疗纠纷。

　　第六章监视管理

　　第三十七条县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理状况的监视检查。

医疗机构应该予以协作，不得拒绝、妨碍或者隐瞒有关状况。

　　第三十八条县级以上地方卫生计生行政部门应该建设医疗机构医疗质量管理评估制度，可以按照当地实际状况，组织或者托付专业机构，利用信息化伎俩开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。

　　县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应该重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监视。

　　第三十九条国家卫生计生委依托国家级人口安康信息平台建设全国医疗质量管理与掌握信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反应。

　　省级卫生计生行政部门应该依托区域人口安康信息平台，建设本行政区域的医疗质量管理与掌握信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反应，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与掌握信息系统互连互通。

　　第四十条各级卫生计生行政部门应该建设医疗机构医疗质量管理激励机制，实行适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以褒扬和鼓舞，主动推广先进阅历和做法。

　　第四十一条县级以上地方卫生计生行政部门应该建设医疗机构医疗质量管理状况约谈制度。

对发生重大或者特大医疗质量平安事件、存在严重医疗质量平安隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈;对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。

　　第四十二条各级卫生计生行政部门应该将医疗机构医疗质量管理状况和监视检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。

考核不合格的，视状况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

　　第七章法律责任

　　第四十三条医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展制止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。

　　第四十四条医疗机构有以下情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改过;逾期不改的，赋予警告，并处三万元下列罚款;对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法赋予处罚：

（一）未建设医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的;

（二）未建设医疗质量管理相关规章制度的;

　　（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的;

　　（四）发生重大医疗质量平安事件隐匿不报的;

　　（五）未根据规定报送医疗质量平安相关信息的;

　　（六）其他违背本方法规定的行为。

　　第四十五条医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有以下行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理;构成犯罪的，依法查究刑事责任：

（一）违背卫生法律、法规、规章制度或者技术操作标准，造成严重后果的;

（二）由于不负责任延误急危患者救护和诊治，造成严重后果的;

　　（三）未经亲手诊查，出具检查结果和相关医学文书的;

　　（四）泄露患者隐私，造成严重后果的;

　　（五）开展医疗活动未恪守知情同意原那么的;

　　（六）违规开展制止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的;

　　（七）其他违背本方法规定的行为。

　　其他卫生技术人员违背本方法规定的，按照有关法律、法规的规定予以处理。

　　第四十六条县级以上地方卫生计生行政部门未根据本方法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法赋予行政处罚。

　　第八章附那么

　　第四十七条本方法以下用语的含义：

（一）医疗质量：

指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，根据职业道德及诊疗标准要求，赋予患者医疗照看的程度。

（二）医疗质量管理：

指根据医疗质量形成的逻辑和有关法律、法规要求，运用现代科学管理办法，对医疗效劳要素、过程和结果进行管理与掌握，以实现医疗质量系统改良、持续改良的过程。

　　（三）医疗质量平安核心制度：

指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应该严格恪守的相关制度，主要包括：

首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例研究制度、急危重患者救护制度、术前研究制度、死亡病例研究制度、查对制度、手术平安核查制度、手术分级管理制度、新技术和新工程准入制度、危险值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息平安管理制度等。

　　（四）医疗质量管理工具：

指为实现医疗质量管理目标和持续改良所采纳的措施、办法和伎俩，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

　　第四十八条本方法自20xx年11月1日起施行。