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冠心病临床路径.docx

冠心病临床路径

急性左心功能衰竭临床路径表单

适用对象:

第一诊断为急性左心功能衰竭(ICD-10:

患者姓名:

性别:

年龄:

门诊号:

住院号:

住院日期:

年月日出院日期:

年月日标准住院日7-14天

发病时间:

年月日时分到达急诊科时间:

年月日时分

时间

到达急诊科30分钟内

到达急诊科30-120分钟

□完成病史采集与体格检查

□描记“18导联”心电图并对其作出评价

□生命体征监测,完善检查

□对急性左心衰作出初步诊断和病情判断

□向患者家属交待病情

□心内科专科医师会诊

□持续心电监护

□无创血压监测

□血氧饱和度监测

□完善检查

□进一步抢救治疗

□尽快收入监护病房住院治疗

长期医嘱:

□持续心电监测

□无创血压监护

□血氧饱和度监测

临时医嘱:

□描记“18导联”心电图

□血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖

□静脉应用利尿剂

长期医嘱:

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□卧床

□记24小时出入量

临时医嘱:

□调整血压药物

□快速房颤者纠正心律失常药物

□吗啡3-5mgiv(酌情)

□拍床旁X线胸片

□作床旁超声心动图

□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

 

主要

护理

工作

□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费

□入院宣教

□静脉取血

□心衰护理常规

□特级护理

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

 

 

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-4天

□上级医师查房

□制定下一步诊疗方案

□完成病历书写

□完成上级医师查房记录

□进一步完善检查

□对各系统功能做出评价

□密切观察生命体征

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□根据病情调整诊疗方案

□复查有关检查

□上级医师查房

□完成三级医师查房记录

□根据病情调整诊疗方案

□心衰常规治疗

□复查电解质

长期医嘱:

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□吸氧

□卧床

□记24小时出入量

临时医嘱:

□利尿剂

□扩血管药

□升压药(必要时)

□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

□抗心律失常(必要时)

□抗菌药物(必要时)

□复查血气、电解质

 

长期医嘱:

□心力衰竭护理常规

□特级护理

□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□吸氧

□卧床

□记24小时出入量

临时医嘱:

□拍床旁X线胸片(酌情)

□复查电解质

□用药同前

□完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等

长期医嘱:

□心力衰竭护理常规

□特级护理

□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□吸氧

□卧床

□记24小时出入量

临时医嘱:

□拍床旁X线胸片(酌情)

□复查电解质

□用药同前,根据病情调整

主要

护理

工作

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□静脉取血

 

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□心力衰竭常规护理

□特级护理

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

 

 

时间

住院第5-6天

住院第6-13天

住院第7-14天(出院日)

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□根据病情调整治疗方案

□心力衰竭常规治疗

□病情稳定者可转普通病房

□上级医师查房,根据病情调整治疗方案,评估治疗效果,判断可否出院

□完成上级医师查房记录

□心力衰竭常规治疗

□通知患者及其家属

□通知住院处

□向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期

□完成病历书写

□将出院记录副本交给患者

□如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

长期医嘱:

□心力衰竭常规护理

□一/二级护理(转入普通病房后)

□吸氧(必要时)

□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□卧床

□记24小时出入量

临时医嘱:

□复查床旁X现胸片(酌情)

□复查电解质

□利尿剂

□扩血管药(必要时)

□升压药(必要时)

□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

长期医嘱:

□心力衰竭常规护理

□二级护理

□卧床或床边活动

□普食

□心衰常规治疗

临时医嘱:

□复查床旁X现胸片(酌情)

出院医嘱:

□注意事项

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□心力衰竭常规护理

□一级护理

□根据病情可转入普通病房

□心力衰竭常规护理

□二级护理

□出院准备指导

□出院宣教

□协助办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

 

 

 

二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适应对象:

第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:

行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:

患者姓名:

性别:

年龄:

门诊号:

住院号:

住院日期:

年月日出院日期:

年月日标准住院日7~14天

发病时间:

年月日时分到达急诊科时间:

年月日时分

时间

到达急诊科(0~10分钟)

到达急诊科(0~30分钟)

主要诊疗活动

☐完成病史采集与体格检查

☐描记“18导联”心电图,评估初始18导联心电图

☐明确诊断,立即口服阿司匹林及氯吡格雷(有禁忌除外)

☐开始常规治疗(参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗)

☐心血管内科专科医师急会诊

☐迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症

☐确定急诊冠脉造影及血运重建(直接PCI和急诊CABG)治疗方案

☐对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽快降患者转入CCU继续治疗,再次评估早期血运重建的必要性及风险

重点医嘱

长期医嘱:

☐重症监护

☐持续心电、血压和血氧饱和度监测等

☐吸氧

临时医嘱:

☐描记“18导联”心电图,X线胸片

☐血清心肌损伤标志物测定

☐血常规+血型

☐尿常规+镜检

☐便常规+潜血

☐血脂、血糖、肝肾功能、电解质

☐凝血功能

☐感染性疾病筛选

☐建立静脉通路

☐其他特殊医嘱

长期医嘱:

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐一级护理或特级护理

☐记录24小时出入量

☐卧床

☐重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

☐吸氧

☐镇静止痛:

吗啡(酌情)

☐静脉滴注硝酸甘油

主要护理工作

☐协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

☐静脉取血

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐特级护理

病情变异记录

☐无☐有,原因:

1.

2.

☐无☐有,原因:

1.

2.

护士签名

医师签名

心血管内科路径

时间

到达急诊科(0~60分钟)

住院第1天(CCU)

主要诊疗活动

对需要进行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患者:

☐向患者及家属交待病情和治疗措施

☐签署“手术知情同意书”

☐行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗

☐术前服用足量的抗血小板药物(阿司匹林及氯吡格雷)

☐术前水化(肾功能不全者)

☐维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能,能承受急诊冠脉造影和血运重建

☐完成常规术前医嘱(预防性抗生素)

☐手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗

☐监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况

☐观察穿刺点及周围情况;观察有无心电图变化;检查有无血红蛋白下降及心肌损伤标志物升高

☐上级医师查房:

危险分层,监护强化和治疗效果评估,制订下一步诊疗方案

☐完成病历及上级医师查房记录

☐不稳定性心绞痛常规药物治疗

☐预防手术并发症

☐预防感染(必要时)

☐对于在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层,评估手术必要性及风险,对于中、高危患者应在入院后12~48小时内完成冠脉造影和血运重建

重点医嘱

长期医嘱:

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐一级护理或特级护理

☐卧床

☐重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

☐吸氧

☐记录24小时出入量

☐镇静止痛:

吗啡(酌情)

☐静脉滴注硝酸甘油

☐急诊血运重建治疗

临时医嘱:

☐备皮

☐造影剂皮试

☐术前镇静

☐预防性抗感染

☐足量使用抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷)

长期医嘱:

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐一级护理或特级护理

☐吸氧

☐病危通知

☐卧床或床旁活动

☐流食或半流食

☐重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

☐保持大便通畅

☐β受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)

☐ACEI(如无禁忌症:

低血压、肺淤血或LVEF≤、高血压或糖尿病者,应在24小时内口服。

不能耐受者可选用ARB治疗)

☐硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐术后应用低分子肝素2~8天

☐调脂治疗:

他汀类药物

☐钙阻滞剂(酌情)

临时医嘱:

☐心电图

☐动态监测心肌损伤标志物

☐床旁X线胸片

☐床旁超声心动图

主要护理工作

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐特级护理

☐疾病恢复期心理与生活护理

☐根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动

病情变异记录

☐无☐有,原因:

1.

2.

☐无☐有,原因:

1.

2.

护士签名

医师签名

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径

时间

住院第2天(CCU)

住院第3天(CCU)

主要诊疗活动

☐继续重症监护

☐观察穿刺点及周围情况

☐观察有无心电图变化

☐监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高

☐上级医师查房:

评估治疗效果,修订治疗方案

☐完成病历、病程记录、上级医师查房记录

☐继续不稳定性心绞痛常规药物治疗

☐对于保守治疗患者,随时评价进行急诊血运重建的必要性,并强化抗心肌缺血药物治疗

☐继续重症监护

☐心电监测

☐上级医师查房:

评价心功能

☐继续和调整药物治疗

☐确定患者是否可以转出CCU

☐对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变,无左心衰竭的临床证据,留院观察2~24小时期间未发现心肌损伤标志物升高,可留院观察24~48小时后出院

☐转出者完成转科记录

重点医嘱

长期医嘱:

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐一级护理或特级护理

☐卧床

☐床旁活动

☐半流食或低盐低脂普食

☐持续心电、血压和血氧饱和度监测等

☐保持大便通畅

☐β受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)

☐ACEI或ARB治疗(酌情)

☐硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐术后应用低分子肝素2~8天

☐调脂治疗:

他汀类药物

☐钙阻滞剂(酌情)

临时医嘱:

☐心电图

☐心肌损伤标志物

长期医嘱:

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐一级护理或特级护理

☐卧床

☐床旁活动

☐低盐低脂普食

☐保持大便通畅

☐β受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)

☐ACEI或ARB治疗(酌情)

☐硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐术后应用低分子肝素2~8天

☐调脂治疗:

他汀类药物

☐钙阻滞剂(酌情)

临时医嘱:

☐心电图

☐心肌损伤标志物

主要护理工作

☐配合急救和诊疗

☐生活与心理护理

☐根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼

☐配合稳定患者由CCU转至普通病房

☐配合医疗工作

☐生活与心理护理

☐配合康复和二级预防宣教

☐如果患者可以转出CCU:

办理转出CCU事项

☐如果患者不能转出CCU:

记录原因

病情变异记录

☐无☐有,原因:

1.

2.

☐无☐有,原因:

1.

2.

护士签名

医师签名

 

心血管内科临床路径

时间

住院第4~6天

(普通病房1~3天)

住院第7~9天

(普通病房2~5天)

住院第8~14天

(出院日)

主要诊疗活动

☐上级医师查房:

心功能和治疗效果评估

☐确定下一步治疗方案

☐完成上级医师查房记录

☐完成“转科记录”

☐完成上级医师查房记录

☐血运重建术(PCI或CABG)患者术后治疗

☐预防手术并发症

☐上级医师查房与诊疗评估

☐完成上级医师查房记录

☐预防并发症

☐再次血运重建治疗评估,包括PCI、CABG

☐完成择期PCI

☐心功能再评价

☐治疗效果、预后和出院评估

☐确定患者是否可以出院

☐康复和宣教

如果患者可以出院:

☐通知住院处

☐通知患者及其家属出院

☐向患者交待出院后注意事项,预约复诊时间

☐将“出院总结”交给患者

如果患者不能出院:

☐在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

☐二级预防的方案

重点医嘱

长期医嘱:

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐二级护理

☐床旁活动

☐低盐低脂普食

☐β受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)

☐ACEI或ARB治疗(酌情)

☐口服硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐术后应用低分子肝素2~8天

☐调脂治疗:

他汀类药物

☐钙阻滞剂(酌情)

长期医嘱:

☐不稳定性心绞痛护理常规

☐二级护理

☐室内或室外活动

☐低盐低脂普食

☐β受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)

☐ACEI或ARB治疗(酌情)

☐口服硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐调脂治疗:

他汀类药物

☐钙阻滞剂(酌情)

临时医嘱:

☐心电图

☐心脏超声

☐X线胸片

☐肝肾功能、电解质

☐血常规、尿常规、大便常规

☐凝血功能

出院医嘱:

☐低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)

☐控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

☐出院带药(根据情况):

他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂等

☐定期复查

主要护理工作

☐疾病恢复期生活与心理护理

☐根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

☐二级预防教育

☐疾病恢复期生活与心理护理

☐根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

☐二级预防教育

☐出院准备指导

☐帮助患者办理出院手续、交费等事项

☐住院指导

病情变异记录

☐无☐有,原因:

1.

2.

☐无☐有,原因:

1.

2.

☐无☐有,原因:

1.

2.

护士签名

医师签名

 

二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适应对象:

第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD-10:

行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:

患者姓名:

性别:

年龄:

门诊号:

住院号:

住院日期:

年月日出院日期:

年月日标准住院日:

≤9天

时间

住院第1天

住院1~3天(术前准备)

主要诊疗活动

☐病史采集与体格检查

☐描记“18导联”心电图

☐上级医师查房:

危险性分层,明确诊断,制订诊疗方案

☐进行“常规治疗”(参见心血管病诊疗指南解读)

☐完成病历书写及上级医师查房记录

☐日常查房,完成病程记录

☐上级医师查房:

确定冠脉造影和支架置入方案

☐完成上级医师查房记录

☐向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险,签署知情同意书

☐检查抗血小板药物剂量

☐PCI术前准备,术前医嘱

☐术者术前看病人,确认手术指证、禁忌症,决定是否手术

重点医嘱

长期医嘱:

☐冠心病护理常规

☐一/二级护理

☐低盐低脂饮食

☐持续心电监测

☐β受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)

☐硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐调脂治疗:

他汀类药物

☐钙阻滞剂:

可与β受体阻滞剂联合应用

☐ACEI

临时医嘱:

☐血常规+血型、尿常规+酮体、便常规+潜血

☐血清心肌损伤标志物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛选

☐心电图、X线胸片、超声心动图

☐必要时检查:

脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷

长期医嘱:

☐冠心病护理常规

☐一/二级护理

☐低盐低脂饮食

☐持续心电监测

☐β受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)

☐硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐调脂治疗:

他汀类药物

☐钙阻滞剂:

可与β受体阻滞剂联合应用

☐ACEI

临时医嘱:

☐拟明日行冠脉造影+支架置入术

☐明早禁食水

☐备皮

☐造影剂皮试

☐术前镇静

☐足量使用抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷)

☐术前晚可适当使用镇静药物

主要护理工作

☐入院宣教

☐完成病人心理与生活护理

☐安排各项检查时间

☐完成日常护理工作

☐完成病人心理与生活护理

☐安排各项检查时间

☐完成日常护理工作

病情变异记录

☐无☐有,原因:

☐1.

☐2.

☐无☐有,原因:

☐1.

☐2.

护士签名

医师签名

慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径

时间

住院第2~4天(手术日)

术前术后

住院第3~5天

(术后第1天)

主要诊疗活动

☐住院医师查房,检查心率、血压、心电图、完成术前病程记录

☐慢性稳定性心绞痛常规治疗

☐检查抗血小板药物剂量

☐住院医师接诊术后病人,检查心率、血压、心电图,并书写术后病程记录

☐严密观察穿刺部位出血、渗血征象

☐观察病人不适症状,及时发现和处理PCI术后并发症

☐慢性稳定性心绞痛常规治疗

☐PCI术后常规治疗(参见心血管诊疗指南解读)

☐上级医师查房

☐完成上级医师查房记录

☐穿刺部位换药

☐严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症

重点医嘱

长期医嘱:

☐冠心病护理常规

☐一/二级护理

☐低盐低脂饮食

☐持续心电监测

☐β受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)

☐硝酸酯类药物

☐阿司匹林+氯吡格雷联合应用

☐调脂治疗:

他汀类药物

☐ACEI

☐慢性稳定性心绞痛“常规治疗”

临时医嘱:

☐今日行冠脉造影+支架置入术

长期医嘱:

☐PCI术后护理常规

☐一级护理

☐低盐低脂饮食

☐持续心电监测

☐药物治疗同前

☐PCI术后常规治疗

临时医嘱:

☐急查尿常规

☐心肌损伤标志物(TNT、TNI、CK-MB)、血常规

☐心电图

长期医嘱:

☐PCI术后护理常规

☐一或二级护理

☐低脂饮食

☐持续心电监测

☐药物治疗同前

☐PCI术后常规治疗

主要护理工作

☐完成病人心理与生活护理

☐完成日常护理工作

☐安排术前护理工作

☐执行术前医嘱,建立静脉通路,术前药物

☐完成病人心理与生活护理

☐安排各项检查时间

☐完成日常护理工作

☐观察病人穿刺部位出血、渗血情况

☐记录尿量,术后4~6小时>800ml

☐完成病人心理与生活护理

☐完成日常护理工作

☐观察穿刺部位情况

病情变异记录

☐无☐有,原因:

1.

2.

☐无☐有,原因:

1.

2.

护士签名

医师签名

心血管内科临床路径

时间

住院第4~6天

(术后第2天)

住院第5~7天

(术后第3天)

住院第6~9天

(出院日)

主要诊疗活动

☐住院医师查房

☐完成查房记录

☐PCI术后常规治疗

☐严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症

☐观察穿刺部位情况

☐上级医师查房,确认病人出院指证及出院后治疗方案

☐治疗效果、预后评估

☐完成上级医师查房记录

☐严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症

☐观察穿刺部位情况

☐康复及宣教

☐住院医师查房,监测心率、血压、心电图,并完成出院前病程记录

☐书写出院记录、诊断证明,填写住院病历首页

☐向患者及家属交待出院后注意事项,预约复诊时间

☐如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

☐二级预防的方案

重点医嘱

长期医嘱:

☐PCI术后护理常规

☐一/二级护理

☐低盐低脂普食

☐药物治疗同前

长期医嘱:

☐PCI术后护理常规

☐二级护理

☐低盐低脂普食

☐药物治疗同前

☐PCI术后常规治疗

出院医嘱:

☐低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)

☐控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

☐出院带药(根据情况):

他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂等

☐定期复查

主要护理工作

☐完成病人心理与生活护理

☐完成日常护理工作

☐观察穿刺部位情况

☐冠心病预防知识教育

☐完成病人心理与生活护理

☐完成日常护理工作

☐出院准备指导

☐冠心病预防知识教育

☐帮助办理出院手续

☐住院指导

☐出院后冠心病二级预防宣教

病情变异记录

☐无☐有,原因:

1.

2.

☐无☐有,原因:

1.

2.

☐无☐有,原因:

1.

2.

护士签名

医师签名

 

二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单

适应对象:

第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:

行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:

患者姓名:

性别:

年龄:

门诊号:

住院号:

住院日期:

年月日出院日期:

年月日标准住院日7~14天

发病时间:

年月日时分到达急诊科时间:

年月日时分

时间

到达急诊科(0~10分钟)

到达急诊科(0~30分钟)

到达急诊科(0

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