儿科医疗质量与安全管理.docx

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儿科医疗质量与安全管理

医疗质量与安全管理

科室：

时间：

年月

科室质量与安全管理小组工作记录本

第一部分：

科室质量与安全管理小组成员组成

第二部分：

科室医疗质量与安全管理小组职责

第三部分：

科室医疗质量与安全管理制度

第四部分：

科室质量与安全管理小组工作计划

第五部分：

科室质量与安全管理小组活动记录

第一部分：

科室质量与安全管理小组成员组成

1、病案质量管理组：

组长：

成员：

2、医院感染管理组

组长：

成员：

3、临床路径管理组

组长：

成员：

4、药品管理组

组长：

成员：

5、三基三严培训考核管理组

组长：

成员：

6、医疗安全事件管理组

组长：

成员：

第二部分：

科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开一次会议，内容要体现全面、全过程的质量管理。

遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进意见，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。

认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。

对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

第三部分：

科室医疗质量与安全管理制度

1、医疗制度、医疗技术  

 1、重点抓好医疗核心制度的落实。

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

 二、病历书写   

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。

3.体检的全面性和准确性。

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

5.日常病程记录的及时性和完整性。

包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。

6.治疗知情同意记录的规范性：

包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。

7.治疗的合理性：

特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等。

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。

三、护理及医院感染管理   

1各班职责落实情况。

2基础护理符合率及并发症发生率。

3专科护理到位情况。

4病房管理情况：

是否安静、整洁、舒适、安全。

5护理文书书写的规范性。

6急救药品、器械的管理。

7医院感染突发事件应急处理能力。

8医院感染散发病历报告落实情况。

9清洁、消毒、灭菌执行情况。

10手卫生与自身防护落实。

11抗菌药物合理使用。

12一次性无菌物品是否按规范使用。

13多重耐药菌的预防与控制。

14医疗废物的管理。

15加强医院感染预防与控制的各项工作。

第四部分：

科室质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

  一、     强化思想认识，持续发展：

  科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。

使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

  二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 

  1、          病床使用率≥93% 

  2、          平均住院日≤4天

  3、          入院三日确诊率≥93% 

  4、          入出院诊断符合率≥96%

  5、          住院危重病人抢救成功率≥91% 

 6、          三基考核合格率＝100%（80/100分）

7、     门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

  8、     甲级病案率≥95%，无丙级病历 

  9、     医疗设备，仪器完好率≥90% 

 10、     急救仪器，药物完好率＝100% 

 11、     抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50% 

12、住院期间纯母乳喂养率≥95%

13、非医学剖宫产率≤20%

  三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

  1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

  2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。

医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。

加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。

各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

  四、认真做好医疗文书书写管理工作 

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。

科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 

  科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。

相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。

促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

  3、落实病历检查制度，突出重点 

 每月检查重点安排如下：

1月份：

十四项医疗核心制度的重新学习，重点学习疑难病例讨论制度。

2月份：

 对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。

对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

3月份：

输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。

检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

  4月份：

检查第一季度的各种讨论病例（疑难、死亡、出院病历讨论记录）。

  5月份：

抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

  6月份：

合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

  7月份：

①谈话制度方面。

手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

  ②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

  8月份：

①病程记录方面。

包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。

加强首次病程录的内涵。

重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。

疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。

会诊及转诊记录及时性、完整性。

②门诊患儿医治安全的讨论。

 9月份：

儿科医疗安全（不良事件）的管理。

10月份：

①医嘱制度的再学习；②第三季度病例讨论。

11月份：

检查首诊负责制度落实情况与交接班制度落实情况。

12月份：

一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

5、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。

每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

第五部分：

科室质量与安全管理小组活动记录

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

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主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

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主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：