脑梗死住院病历.docx
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脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书
尊敬的张希山患者/家属/亲友:
患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级(中危)高脂血症
患者在我院内科住院治疗期间,我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况:
1患者目前诊断为初步诊断,入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
2患者住院期间王大林医师将为您的经治医师,如有与病情相关的问题,请及时与您的经治医师联系。
3患者病情特点及初步治疗意见如下:
1.既往高血压病史3年余;
2.主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院;
3.查体:
T36.6℃P72次/分R18次/分BP170/100mmHg发育正常,神清,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,心律齐,腹平软,双下肢无水肿,四肢活动正常,肌力肌张力正常,巴氏征(-)
4.辅助检查:
血糖:
6.31mmol/l、甘油三酯:
3.02mmol/l、低密度脂蛋白3.31mmol/l、血流变:
全血高粘症。
(2017-11-26)
3.诊疗计划:
(1)Ⅱ级护理
(2)低盐低脂饮食
(3)予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液,以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
(4)对症治疗,观察病情变化。
特此告知
以上情况已知晓,请签名——————————;与患者关系—————————
经治医师签名:
—————————
——————————年——————月————日
内科病程记录
姓名张希山性别男年龄75岁住院号
首次病程记录
2017-11-269:
30AM
一、病例特点;
1、患者张希山,男性,75岁,既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕,伴短暂右侧肢体麻木,症状持续3-4分钟,
缓解后一切活动如常。
全身乏力,恶心,无呕吐,无发热,无视物旋转,无耳鸣,无胸闷、气短,无
意识障碍。
自服替米沙坦片(用量不详)未见明显好转,遂来院就诊。
3、查体:
T36.6℃P72次/分R18次/分BP170/100mmHg发育正常,神清,头颅无畸
形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,伸舌居中,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰
音,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹未见异常,巴氏征阴性,克氏征阴性。
4、辅助检查:
血糖:
6.18mmol/l、甘油三酯:
2.68mmol/l、低密度脂蛋白4.69mmol/l、血流变:
全血高
粘症。
(2017-11-08)
二、初步诊断:
.短暂性脑缺血发作高血压2级(中危)
三、诊断依据:
1.头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。
2.结合辅助检查
四、鉴别诊断:
1、前庭神经炎:
患者无上呼吸道感染病史,无发烧及咳嗽,查体无阳性发现。
不
支持此病诊断。
2、梅尼埃综合症:
患者既往无耳鸣耳聋病史,查体无阳性表现。
不支持此病诊断。
五、治疗计划:
1、Ⅱ级护理
2、低盐低脂饮食
3、予银杏达莫注射液20mlqd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mgqd、吡拉西坦注
射液1.0gqd,改善脑供血不足,营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
4、对症治疗
3、观察病情变化
医师签字:
内科住院病历
(一)
姓名张希山性别男年龄75岁住院号
姓名:
张希山籍贯:
天津市宝坻区
性别:
男地址:
王卜庄镇东泗河村
年龄:
75岁住院日期:
2017-11-159:
03am
民族:
汉族记录日期:
2017-11-159:
20am
职业:
农民病史叙述:
与患者关系:
婚姻:
已婚可靠程度:
可靠
主诉:
头晕伴短暂右侧肢体麻木1小时。
现病史:
患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕,伴短暂右侧肢体麻木,症状持续3-4分钟,
缓解后一切活动如常。
全身乏力,恶心,无呕吐,无发热,无视物旋转,无耳鸣,无意识障碍,
BP170/100mmHg,自服替米沙坦片(具体用量不详)治疗,症状未缓解,为进一步检查治疗来
我院,门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。
患者自发病以来神清,精神差,饮食、睡眠可,二
便正常,体重无明显变化。
既往史:
既往高血压病史3年余,规律服药,有脑梗死病史3年余,否认“糖尿病、冠心病”病
史,否认“乙肝、结核”等传染病史,否认输血史,否认手术、外伤史。
否认药物及食物过敏史。
个人史:
出生于本地,未去过外地。
否认冶游史。
现无烟、酒不良嗜好。
家族史:
否认两系三代内家族遗传病病史。
婚姻史:
24岁结婚,爱人体健,关系和睦。
月经史:
/
生育史:
育1子,均体健。
内科住院病历
(二)
姓名张希山性别男年龄75岁住院号
查体:
体温:
36.6℃脉搏:
72次/分呼吸:
18次/分血压:
170/100mmHg
一般情况:
发育:
正常营养:
中等神志:
清楚体位:
自主
步态:
平稳体型:
正力合作程度:
合作
皮肤:
色泽:
无黄染水肿或脱水:
无皮疹:
无
痣:
无皮下小结:
未触及
淋巴结:
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅:
形状:
无畸形头皮:
毛发分布均匀听诊:
正常
五官:
眼:
两侧瞳孔等大正圆耳:
无脓性分泌物乳突:
无压痛
鼻:
通畅鼻窦:
无压痛咽:
无充血
唇:
无紫绀扁桃腺:
无肿大
颈部:
活动情况:
软,无抵抗气管:
居中甲状腺:
无肿大
静脉充盈:
无怒张动脉搏动:
正常
肝颈静脉回流征:
﹙--﹚
胸部:
外形:
两侧胸廓对称,肋间隙无增宽或变窄。
肺:
视诊:
双肺呼吸运动匀称触诊:
呼吸动度一致,语颤正常
叩诊:
清音听诊:
双肺呼吸音清
心脏:
视诊:
心前区无隆起叩诊:
心界不大
触诊:
无震颤杂音:
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
听诊:
心率:
72次/分心律:
律齐
腹部:
外形:
平坦,未见胃肠型及蠕动波。
硬度:
软压痛:
无反跳痛:
无
肿块:
未及
内科住院病历(三)
姓名张希山性别男年龄75岁住院号
肝:
肋下未及
脾:
未及
腹水征:
无肠鸣音:
3次/分
血管杂音:
无
脊柱:
外形:
无畸形压痛:
无活动度:
无受限
四肢:
外形:
无畸形关节活动:
右半侧肢体活动障碍杵状指:
无
肛门:
未查外生殖器:
未查
神经系统:
巴氏征阴性,克氏征阴性。
辅助检查:
血糖:
5.86mmol/l、总胆固醇3.2mmol/l、肝肾功能、HCY、二聚体:
正常。
全血血流变:
高粘症。
(2017-11-15)
初步诊断:
脑梗死
高血压2级(高危)
高脂血症
主治医师:
医师:
内科病程记录
姓名张希山性别男年龄75岁住院号
病程誌
(一)
2017-11-269:
23AM
患者张希山,男,75岁,主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院,既往高血压病史,
查体:
血压170/100mmHg,颈软,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音有力,各瓣膜听诊
区未闻及杂音,腹平软,双下肢无水肿,初步诊断:
短暂性大脑缺血性发作高血压病;
入院予以丹红注射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液活血化瘀,改善供血,营养脑细胞,口服降压、
调脂药物治疗及对症治疗,密切注意病情及用药情况。
医师签字:
2017-11-279:
03AM李淑华主治医师查房记录
患者入院2天,诉头晕头胀痛,全身无力有所改善,精神可,睡眠可。
查体,体温:
36.3℃
脉搏:
72次/分呼吸:
18次/分血压:
130/90mmHg,意识清,无肢体活动障碍,李主治医师
今日查房分析:
患者既往高血压病史,主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院,该患者规
律服用降压药物,现血压偏高,应根据患者本身调整用药,直至血压平稳正常。
目前诊断明确,
继续治疗,观察病情变化。
主治医师签字:
医师签字:
2017-11-2810:
03AM孙耀增副主任医师查房记录
患者诉头晕症状稍减轻,无头痛、乏力及呕吐,饮食、睡眠好,查体:
体温36.6℃脉搏
72次/分,呼吸18次/分,血压140/90mmHg,神志清晰,颈软,孙耀增副主任医师今日查房分
析:
患者老年男性,既往高血压病史3年余,规律服药,现血压偏高。
因“头晕伴短暂右侧肢体
麻木3小时”入院,符合目前诊断,临床予以活血化瘀,改善供血,营养细胞等药物治疗。
考虑
患者既往规律服用降压药物,应耐心疏导患者情绪,积极配合治疗,给予患者讲解高血压用药的
基本知识及给予最为适合患者本身的降压药物。
该患者血粘度偏高,应在用药基础上控制饮食,
适当活动,继续治疗,观察病情变化。
副主任医师签字:
医师签字:
内科病程记录
姓名张希山性别男年龄75岁住院号
病程誌
(二)
2017-11-2910:
03AM
患者精神好,头晕症状明显改善,无晕厥,血压平稳,二便正常,查体:
血压136/80mmHg
神志清楚,五官端正,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及
杂音,腹平软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
治疗不变,继续治疗。
医师签字:
2017-11-3010:
20AM
患者精神饮食好,无头晕,无头痛,无肢体活动不利,查体:
血压130/70mHg,颈软,
双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
继续治疗,观察病情变化。
医师签字:
2017-12-0110:
10AM
患者精神饮食好,无头晕,无头痛,无肢体活动不利,查体:
血压130/80mHg,颈软,
双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软。
继续治疗,观察病情变化。
医师签字:
2017-12-0210:
13AM
患者精神、饮食好,无头晕,无头痛,无肢体活动不利,查体:
血压130/80mHg,颈软,
无抵抗,双肺呼吸音清,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,肝脾肋下未触
及,双下肢无水肿。
继续治疗,观察病情变化。
患者病情好转,可定于明日出院。
医师签字:
2017-12-0310:
20AM
患者精神、饮食好,无头晕,无头痛,无肢体活动不利,查体:
血压130/80mHg,颈软,
无抵抗,双肺呼吸音清,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,肝脾肋下未触
及,双下肢无水肿。
患者病情好转,要求出院,准予出院。
医师签字:
天津市宝坻区王卜庄医院
出院记录住院号
姓名:
张希山性别男年龄75岁住院天数:
7天
入院日期:
2017年11月15日09:
09出院日期2017年11月29日11:
05
入院时情况:
(主要病史、症状、体征及辅助检查)
患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕,伴短暂右侧肢体麻木,全身乏力,无晕厥,
头痛,无呕吐,无发热,无视物旋转,无耳鸣,无意识障碍,BP170/100mmHg,自服氨氯地平
片(具体用量不详)治疗,症状未缓解,为进一步检查治疗来我院,患者自发病以来神清,精
神差,饮食、睡眠可,二便正常,体重无明显变化。
入院诊断:
脑梗死、高血压2级(中危)、高脂血症
住院经过:
予银杏达莫注射液20mlqd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mgqd改善脑供血、营养
脑细胞,口服降压、调脂药物治疗及对症治疗。
出院诊断:
脑梗死、高血压2级(中危)、高脂血症
出院情况:
患者精神好,饮食、睡眠好,二便正常。
无头晕,无晕厥,无肢体活动障碍,查体:
体温36.5℃脉搏70次/分,呼吸16次/分血压120/80mmHg神志清楚,颈软,无抵抗,双肺
呼吸音清,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,肝脾肋下未触及,双下肢
无水肿。
于今日出院。
出院医嘱:
1、低盐低脂饮食,监测血压,按时服药。
2、2周后门诊复查。
3、不适随诊。
出院带药:
替米沙坦片80mgqd×14天辛伐他汀片20mgqd×14天
主治医师签字:
医师签字:
(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报)