脑梗死住院病历.docx

1、脑梗死住院病历住院72小时内病情告知书尊敬的张希山 患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为 短暂性脑缺血发作 高血压2级（中危）高脂血症 患者在我院内 科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况：患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。患者住院期间 王大林 医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余； 2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院； 3. 查体：T 36.6 P72次/分 R 18次/分 BP 170/100mmH

2、g 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-26）3.诊疗计划： （1）级护理 （2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。（4）对症治疗，观察病情变化。特此告知以上情况已知晓，请签名；与患者关系经治医师签名：年月日内科 病程记录姓名 张希山 性别 男 年龄 75岁 住院号首次病程记录

3、2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟， 缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。3、查体：T 36.6 P 72次/分 R 18次/分 BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴氏

4、征阴性，克氏征阴性。4、辅助检查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-08）二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作 高血压2级（中危） 三、诊断依据：1. 头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。2.结合辅助检查四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不支持此病诊断。 2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。五、治疗计划：1、级护理 2、低盐低脂饮食3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注射

5、液1.0g qd，改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。4、对症治疗3、观察病情变化 医师签字： 内科住院病历（一）姓名 张希山 性别 男 年龄75岁 住院号姓名：张希山 籍 贯：天津市宝坻区性别： 男 地 址：王卜庄镇东泗河村年龄： 75岁 住院日期：2017-11-15 9:03 am民族： 汉族 记录日期：2017-11-15 9:20 am职业： 农民 病史叙述： 与患者关系：婚姻： 已婚 可靠程度：可靠主诉：头晕伴短暂右侧肢体麻木1小时。现病史：患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟， 缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，

6、无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍， BP170/100mmHg，自服替米沙坦片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来 我院，门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。既往史：既往高血压病史3年余，规律服药，有脑梗死病史3年余，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史，否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。个人史：出生于本地，未去过外地。否认冶游史。现无烟、酒不良嗜好。家族史：否认两系三代内家族遗传病病史。婚姻史：24岁结婚，爱人体健，关系和睦。月经史：/生育史：育1子 ，均体健。内科住

7、院病历（二）姓名 张希山 性别 男 年龄 75岁 住院号 查 体：体温：36.6 脉搏：72次/分 呼吸：18次/分 血压：170/100mmHg 一般情况：发育：正常 营养：中等 神志： 清楚 体位：自主 步态： 平稳 体型：正力 合作程度：合作 皮 肤：色泽：无黄染 水肿或脱水：无 皮疹：无 痣： 无 皮下小结：未触及淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颅： 形状：无畸形 头皮：毛发分布均匀 听诊：正常 五 官： 眼：两侧瞳孔等大正圆 耳：无脓性分泌物 乳突：无压痛鼻： 通畅 鼻窦：无压痛 咽：无充血唇： 无紫绀 扁桃腺：无肿大 颈 部： 活动情况：软，无抵抗 气管：居中 甲状腺：无

8、肿大静脉充盈：无怒张 动脉搏动：正常肝颈静脉回流征：-胸 部： 外形：两侧胸廓对称，肋间隙无增宽或变窄。肺： 视诊：双肺呼吸运动匀称 触诊：呼吸动度一致，语颤正常叩诊：清音 听诊：双肺呼吸音清心 脏： 视诊：心前区无隆起 叩诊：心界不大触诊：无震颤 杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音听诊：心率：72次/分 心律：律齐腹 部： 外形：平坦，未见胃肠型及蠕动波。硬度：软 压痛：无 反跳痛：无肿块：未及内 科住院病历（三） 姓名 张希山 性别 男 年龄 75岁 住院号肝：肋下未及脾：未及腹水征： 无 肠鸣音：3次/分血管杂音：无脊柱： 外形：无畸形 压 痛：无 活动度：无受限四肢： 外形：无畸形 关

9、节活动：右半侧肢体活动障碍 杵状指：无肛门： 未查 外生殖器：未查神经系统：巴氏征阴性，克氏征阴性。辅助检查：血糖：5.86mmol/l、总胆固醇3.2mmol/l 、肝肾功能、HCY、二聚体：正常。全血血流变：高粘症。（2017-11-15）初步诊断：脑梗死 高血压2级（高危） 高脂血症 主治医师： 医师：内科 病程记录 姓名 张希山 性别 男 年龄 75岁 住院号病程誌（一）2017-11-26 9:23AM 患者张希山，男，75岁，主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，既往高血压病史，查体： 血压170/100mmHg,颈软，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未

10、闻及杂音，腹平软，双下肢无水肿，初步诊断：短暂性大脑缺血性发作 高血压病 ； 入院予以丹红注射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液活血化瘀，改善供血，营养脑细胞，口服降压、调脂药物治疗及对症治疗，密切注意病情及用药情况。医师签字：2017-11-27 9:03AM 李淑华主治医师查房记录患者入院2天，诉头晕头胀痛，全身无力有所改善，精神可，睡眠可。查体，体温：36.3脉搏：72次/分 呼吸：18次/分 血压：130/90mmHg，意识清，无肢体活动障碍，李主治医师今日查房分析：患者既往高血压病史，主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，该患者规律服用降压药物，现血压偏高，应根据患者本身调整用药，直至血

11、压平稳正常。目前诊断明确， 继续治疗，观察病情变化。主治医师签字： 医师签字：2017-11-28 10:03AM 孙耀增副主任医师查房记录 患者诉头晕症状稍减轻，无头痛、乏力及呕吐，饮食、睡眠好，查体：体温 36.6 脉搏 72次/分，呼吸 18次/分， 血压 140/90mmHg，神志清晰，颈软，孙耀增副主任医师今日查房分析：患者老年男性，既往高血压病史3年余，规律服药，现血压偏高。因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，符合目前诊断，临床予以活血化瘀，改善供血，营养细胞等药物治疗。考虑患者既往规律服用降压药物，应耐心疏导患者情绪，积极配合治疗，给予患者讲解高血压用药的基本知识及给予最为适

12、合患者本身的降压药物。该患者血粘度偏高，应在用药基础上控制饮食， 适当活动，继续治疗，观察病情变化。副主任医师签字： 医师签字： 内科 病程记录姓名 张希山 性别 男 年龄 75岁 住院号病程誌（二）2017-11-29 10:03AM 患者精神好，头晕症状明显改善，无晕厥，血压平稳，二便正常，查体：血压136/80mmHg神志清楚，五官端正，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。治疗不变，继续治疗。医师签字：2017-11-30 10:20AM 患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/70mHg，

13、颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017-12-01 10:10AM 患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017-12-02 10:13AM 患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。患者病情好转，可定于明日出院。医师签字：2017-12

14、-03 10:20AM 患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。患者病情好转，要求出院，准予出院。医师签字：天津市宝坻区王卜庄医院出院记录 住院号姓名：张希山 性别 男 年龄 75岁 住院天数：7天入院日期：2017年11月15日09:09 出院日期 2017年11月29日11:05入院时情况：（主要病史、症状、体征及辅助检查）患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，全身乏力，无晕厥， 头痛，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，

15、无意识障碍，BP170/100mmHg，自服氨氯地平片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来我院，患者自发病以来神清，精 神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。入院诊断：脑梗死、高血压2级 （中危）、高脂血症住院经过： 予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd改善脑供血、营养脑细胞，口服降压、调脂药物治疗及对症治疗。出院诊断：脑梗死、高血压2级 （中危）、高脂血症出院情况：患者精神好，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无晕厥，无肢体活动障碍，查体： 体温36.5 脉搏70次/分，呼吸16次/分 血压120/80mmHg 神志清楚，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。于今日出院。出院医嘱：1、低盐低脂饮食，监测血压，按时服药。2、2周后门诊复查。3、不适随诊。出院带药： 替米沙坦片80mg qd14天 辛伐他汀片20mg qd14天 主治医师签字： 医师签字：（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）