7临床麻醉监测技术全解.docx

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7临床麻醉监测技术全解

临床麻醉监测技术

麻醉监测能及时了解术中病人生命体征和重要脏器的病理生理变化，发现及防止并发症和意外，提高麻醉和手术的安全性。

麻醉和术中常规监测心电图（ECG），无创血压（NIBP）及无创脉率-血氧饱和度（SpO2），大手术和重危病人用有创血压（IBP）及中心静脉压（CVP）监测，气管内全身麻醉应该使用呼气末CO2（PETCO2）监测。

小儿麻醉大手术应有体温监测。

1．呼吸功能监测

1.1呼吸运动与呼吸音

1.1.1呼吸运动包括呼吸运动形式、幅度、吸/呼比值、节律与频率。

正常呼吸频率为每分钟12-20次，大于每分钟25-30次，提示有呼吸功能不全，常见于脓毒血症、ARDS和肺梗死，呼吸频率减慢多见于颅内高压和药物引起的呼吸抑制。

上呼吸道梗阻时出现三凹症状和吸气时间延长，下呼吸道梗阻表现为呼气时间延长。

1.1.2呼吸音气管狭窄出现管样喘鸣音，小气道梗阻时有喘息声，肺水肿、肺炎可闻及湿啰音，气管导管插入过深、肺不张、气胸和胸腔积液时患侧呼吸音降低或消失。

1.2潮气量（VT）和每分钟通气量（VE）

可用呼吸容量表（spirometer）和麻醉机上通气量表（volumeter）测定。

正常值:

成人潮气量（VT）350-500ml，每分钟通气量（VE）5000-8000ml。

机械通气时应监测呼出气量。

1.3气道压力（Paw）

气道压力与潮气量、吸气流速、呼吸道阻力和肺顺应性有关，潮气量和吸气流速稳定时，气道压力直接反映呼吸道阻力和肺顺应性，在机械通气时，吸气时的气道内压峰值成人为1.18-1.47kPa（12-15cmH2O），儿童约为0.98-1.18kPa（10-12cmH2O），增加潮气量和吸气流速，使用呼气末正压通气（PEEP）均可使平均气道压力升高。

气道压降低或等于零时，指示呼吸回路漏气或气管导管接头脱落。

1.4无创脉率-血氧饱和度（Sp02）

1.4.1适应证

1.4.1.1全身麻醉。

1.4.1.2高位硬膜外阻滞。

1.4.1.3老年和重危病人手术麻醉。

1.4.1.4小儿麻醉。

1.4.1.5机械通气和呼吸衰竭的治疗。

1.4.2方法

1.4.2.1开启无创脉率-血氧饱和度仪开关，电源中断时可用蓄电池。

1.4.2.2一般用手指探头，光源对准指甲，小儿可放在拇指上，也可用小儿探头，围绕手指、足趾或掌背、足背。

1.4.3临床意义

1.4.3.1同时显示脉率和Sp02，吸空气时Sp02正常值成人为96%-97%，新生儿91%-92%。

1.4.3.2早期发现低氧血症（Sp02小于95%）及时纠正和避免严重缺氧。

1.4.3.3指容积脉搏振幅与温度、外周血管阻力及血压高低有关，发热、外周血管阻力低及血压正常则波幅高，低温及寒冷、外周血管收缩，搏动差，则波幅低，甚至消失。

1.4.4注意事项

1.4.4.1探头安放位置正确，导线用胶布固定。

1.4.4.2血管收缩时，若在指根用1%普鲁卡因封闭，使血管扩张，则可测得Sp02。

1.4.4.3涂指甲油后测不到。

1.4.4.4低温、低血压时也不易测到Sp02。

1.5．呼气末二氧化碳分压（PETCO2）

1.5.1适应证

1.5.1.1气管插管全身麻醉。

1.5.1.2机械通气。

1.5.1.3重危病人及心肺复苏病人。

1.5.2方法

1.5.2.1传感器置于气管导管接头近侧或用鼻导管放在两侧鼻腔。

1.5.2.2开机并等仪器自动调零后，即可连续监测每次呼出气的PETCO2及波形变化。

1.5.3临床意义

1.5.3.1监测通气功能。

1.5.3.2维持正常通气。

1.5.3.3确定气管导管的位置。

1.5.3.4及时发现故障。

1.5.3.5调节呼吸参数和指导撤离呼吸器。

1.5.3.6监测体内CO2产量的变化。

1.5.3.7了解肺泡死腔量及肺血流量的变化。

1.5.3.8监测循环功能。

1.5.3.9CO2波形变化:

如气管导管插入或滑入食管及接头脱落则波形消失，严重低氧血症波幅降低，呼吸心跳停止波形消失。

1.5.4注意事项

1.5.4.1CO2监测应定期使用标准浓度气体校正，使用前通大气，使基线位于零点。

1.5.4.2呼吸气体采样器，置于气管导管接口处，越近气管导管越好，小儿可将采样管置于气管导管尖端，采样管内不可有水汽。

1.5.4.3贮水罐内的水应及时清除。

1.5.4.4死腔通气增加、肺梗死、休克和心衰等循环功能变化时PETCO2明显低于PaCO2。

2．心电图监测

2.1适应证

2.1.1主要用于各类心脏疾病，如急慢性心肌梗死、心绞痛、病窦综合征、Q-T间期延长综合征、心肌病、慢性疾患、已知心律失常和严重电解质紊乱者。

2.1.2术中常规监测目的在于发现和防治心律失常和心跳骤停，了解心肌缺血，电解质紊乱和起搏器功能。

2.2.2、常用导联

2.2.1肢体Ⅱ导联，P波显示清晰，对心律失常及心跳骤停的监测较为合适。

2.2.2胸前V5或改良CM5导联（作用电极置于V5，无关电极放在胸骨柄上或右锁骨下方）。

对诊断缺血性心脏病，观察S-T段变化较好。

2.3注意事项

2.3.1选择具有特殊抗干扰性能的仪器。

2.3.2接好地线。

2.3.3检查导联线断线及焊点虚接等原因造成干扰。

2.3.4选用银/氯化银电极，用乙醇溶液擦净皮肤，涂电极膏，使电极与皮肤紧密接触。

3．血压监测

3.1适应证

无创血压监测适用于各类手术。

有创血压监测适用于；

3.1.1心血管及其他复杂手术。

3.1.2重危及休克病人。

3.1.3低温及控制性降压。

3.2方法

3.2.1无创血压监测（NIBP）

3.2.1.1表式或汞柱血压计:

袖带宽度以测定部位肢体周径的40%为宜。

袖带放气速度过快，测定值偏低，通常以每秒下降0.3-0.4kPa（2-3mmHg）为宜，测定值较准确。

3.2.1.2自动血压监测仪:

一般5-10min监测1次，全麻诱导时可2min监测1次，需要时立即手动加测1次。

严重低血压时所测值不准确，收缩压小于8kPa（60mmHg）不易测到。

注意袖带包裹太松，可致血压值偏低，外来因素如压迫袖带等可致血压偏高或不准确，可疑时必须注意检查。

3.2.2创伤性血压监测（IBP）用20G套管针插入桡、肱或足背动脉，或18G导管插入股动脉，连续测压。

测压装置包括压力换能器、延长管、三通开关，冲洗防凝装置（生理盐水500ml+肝素20mg）及心电压力监测仪。

3.2.3测压时应注意

3.2.3.1压力换能器置于第4肋间腋中线。

3.2.3.2先通大气调零。

3.2.3.3准确定标。

3.2.3.4保持测压导管通畅（每10-15min冲洗1次）。

3.3临床意义

3.3.1血压正常值成人12-17.3/8-12kPa（60-90mmHg）,40岁以下应低于18.7/12kPa（140/90mmHg），大于40岁，每增加10岁，收缩压可增高1.3kPa（10mmHg）,舒张压不变。

成人下肢血压高于上肢血压，约高2.7-5.3kPa（20-40mmHg）。

左右肢体相差1.3kPa（10mmHg）。

小儿正常血压（mmHg）=年龄×2+80，舒张压为收缩压的2/3或3/5。

3.3.2收缩压（SBP）小于9.3kPa（70mmHg），重要脏器血流灌注不足；小于6.7kPa（50mmHg），则心肌严重缺血、缺氧，易发生心跳停止。

3.3.3舒张压（DBP）与冠状血流灌注有关，冠状动脉灌注压（CPP）=DBP-肺毛细管楔压（PCWP）。

3.3.4平均动脉压（MAP）6.7-20kPa（50-150mmHg）范围内血管保持自动调节作用，颅内灌注压（CPP）=MAP-颅内压（ICP）。

3.3.5压力波形分析可分为正常陡直波，不规则波见于心律失常，钝圆波和低平波见于休克和心功能不全，高尖波见于高血压和主动脉瓣关闭不全。

4．中心静脉压监测

4.1适应证

4.1.1各类重症休克。

4.1.2脱水、血容量不足。

4.1.3心力衰竭和低排出量综合征。

4.1.4心血管及其他复杂手术。

4.1.5大量输液和换血疗法。

4.2方法

将导管插入中心静脉，穿刺静脉以颈内静脉为主，其他如颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉。

上腔静脉测CVP较准确，较多选用右颈内静脉穿针插管。

操作时应注意:

①常取中间径路。

②头低位30°。

③针尖不可超过锁骨。

④一般深度2.5-3.0cm。

⑤回抽血通畅。

⑥放入导引钢丝或导管时无阻力。

⑦注意防止空气栓塞和穿破胸膜（气胸）等并发症。

4.3测压要求

4.3.1病人平卧位。

4.3.2水柱的零点在右心房水平（相当于第4肋间腋中线），此后病人体位如有变动，随时调节零点。

4.3.3测压通道应保持通畅。

4.3.4若呼吸影响水柱液面时，以呼气末的读数为准。

4.4临床意义

4.4.1正常值为0.6-1.2kPa（6-12cmH2O）。

4.4.2CVP为0-0.5kPa（0-5cmH2O），表示循环血量不足，大于1.5kPa（15cmH2O），可能为心功能不全或充血性心力衰竭、心包填塞、外周血管收缩或输血输液过多等原因所致。

4.4.3麻醉前测对照值，观察CVP动态变化，指导输血、补液和心血管用药。

5．血气分析

5.1适应证

5.1.1重危病人需要严密观察氧合及酸碱情况，并指导治疗。

5.1.2指导机械通气病人呼吸参数的调节、判断呼吸功能和决定呼吸器的撤离。

5.2采血途径及方法

5.2.1肝素抗凝取2ml注射器，吸取肝素625u，完全湿润注射器内壁后，将多余肝素排出，残留于针头中的少量肝素足以抗凝（每毫升血含肝素不得超过625u，过多使pH下降）。

5.2.2排空注射器及针头内所有气泡。

5.2.3一般取动脉血进行血气分析，了解氧合和通气情况时，必须取动脉血（桡动脉、股动脉或足背动脉）。

若取动脉血有困难，且只需部分了解代谢性酸碱指标，可取静脉血。

若需计算Qs/Qt或心排血量、氧供、氧摄取等情况，则需同时取动脉血及混合静脉血（经漂浮导管取肺动脉血）。

5.2.4动脉取血①严格消毒皮肤。

②左手示指及中指置于动脉上下端，摸清血管搏动，在两手指间垂直穿刺，或和皮肤呈45°逆血流方向穿刺。

刺入动脉后，让动脉血自动进入注射器。

③拔针后压迫动脉5min，谨防局部血肿。

④静脉取血用带注射器针穿刺手臂静脉，不能用止血带，需缓缓抽吸。

⑤动、静脉血标本中若有少许气泡混入，拨出针头后即轻弹注射器，排出所有气泡，切忌倒抽空气入注射器。

⑥立即用橡皮或软木塞封闭针头，以隔绝空气。

5.3血液标本的保护

5.3.1取血后，将注射器轻轻转动，使抗凝剂和血液混匀。

5.3.2血标本在注射器内继续耗氧并产生二氧化碳，故要求取血后马上送检。

5.3.3夏天气温较高，远距离传送标本，应使用冰盒，使标本保持在4℃以下。

5.3.4若标本需保存较长时间或等待标本一次送验者，应将全部标本置于4℃以下保存。

5.4正常值及临床意义

5.4.1酸碱度（pH）正常动脉血为7.35-7.45（平均7.40），静脉血低于动脉血0.05，若pH小于6.8或pH大于7.8对生命有严重威胁。

5.4.2二氧化碳分压（PCO2）是指物理溶解血液中的二氧化碳所产生的压力，是反映呼吸性酸碱状态的指标，正常动脉血为4.7-6.0kPa（35-45mmHg），静脉血比动脉血高0.7-0.9kPa（6-7mmHg），PCO2对早期呼吸衰竭的诊断价值较大。

5.4.3缓冲碱（BB）指全血内所有缓冲系的阴离子浓度的总和，正常值为45-5Ommol/L，BB反映机体对酸碱紊乱时的缓冲能力。

5.4.4标准碳酸氢盐（SB）为37℃，纠正到5.3kkPa（40mmHg）时测得该全血中的HCO

的浓度。

正常值为22-27mmol/L。

5.4.5实际碳酸氢盐（AB）为全血中的HCO

的实际含量，受呼吸、代谢双重影响，正常值为22-27mmol/L。

5.4.6剩余碱（BE）指37℃时氧合全血的分压为5.3kPa（40mmHg）的二氧化碳平衡，将全血的pH滴定到7.40所需用的酸或碱的量。

BE是一个反映代谢性酸碱状态的重要指标。

正常值为±3mmol/L。

5.4.7氧分压（PO2）表示血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压。

正常Pa02为10.5-14.6kPa（80-110mmHg），PVO2为5.3kPa（40mmHg）。

对早期缺氧诊断有重要意义。

5.4.8动脉血氧饱和度（CaO2）为血红蛋白被氧饱和的程度。

正常值:

动脉血大于95%，静脉血64%-88%。

5.4.9动脉血氧含量（CaO2）为血液实际结合的02量。

正常值为动脉150-230ml/L，静脉110-180ml/L。

5.4.10二氧化碳总量（TCO2）指血浆中HCO

、H2CO3和氨基酸中CO2的总和，受呼吸、代谢双重因素的影响。

正常值为24-32mmol/L。

6．肌松弛药作用监测

6.1适应证

6.1.1肝肾功能严重损害者。

6.1.2严重肺部疾患。

6.1.3全身情况较差的重危病人。

6.1.4严重心脏病人。

6.1.5神经肌肉疾病。

6.1.6极度肥胖病人。

6.1.7恢复室内病人麻醉尚未清醒者。

6.2方法

6.2.1常用神经刺激器的主要刺激方式有:

6.2.1.1单次颤搐（twitch）。

6.2.1.24个成串（TOF）。

6.2.1.3强直刺激（tetanus）。

6.2.1.4双重冲击刺激（DBS）。

6.2.2安放电极距近端腕部横纹1cm尺侧屈腕肌桡侧、近端电极置于远端电极近侧2-3cm处。

6.2.3对腕部尺神经进行超强刺激，产生拇指内收和其余四指屈曲，凭感觉或肉眼估计肌松程度。

6.3临床意义

6.3.1颤搐高度与肌松程度的关系100%为无肌松现象，50%为轻度肌松，VT与VC减少；40%为轻度肌松，可施行不需充分肌松的手术；25%为中度肌松，可施行腹部手术；5%为下颌松弛，可行气管插管；0:

横膈无活动，呼吸停止。

6.3.2强直刺激后如不出现衰减，说明神经肌肉功能己经恢复，强直刺激后计数（PTC）用于判断非去极化肌松药的阻滞深度，共16次，PTC=0表示深度阻滞，适用于手术要求病人不动的脑血管等精细手术。

6.3.3鉴别术后呼吸抑制的原因，指导拮抗剂的应用。

预防因肌松药残余作用而致呼吸功能不全。

6.4注意事项

6.4.1合理选用各种刺激方式，刺激神经要有足够的强度（60mA），以保证最大的肌肉收缩效应。

6.4.2熟悉肌松药监测仪的性能。

6.4.3电极安放部位必须正确，皮肤表面先用乙醇溶液擦净，并可涂电极胶，其结果更为可靠。

6.4.4监测期间，肢体位置固定不变。

6.4.5在使用肌松药前先测定单次颤搐刺激和TOF反应的对照值，以便和用药后恢复期肌松程度比较。

7．全麻药浓度监测

7.1适应证吸入麻醉药的全麻病人，尤其适用于以下情况:

7.1.1低流量吸入麻醉。

7.1.2国产麻醉机的简易蒸发器，使用安氟醚、异氟醚等强效麻醉药。

7.1.3用于麻醉机蒸发器输出浓度的准确测定。

7.2方法

7.2.1测定呼吸气中挥发性麻醉药浓度，常用红外线分析仪。

7.2.2可监测氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚和氧化亚氨等吸入全麻药浓度。

7.2.3仪器测定前需预热和调整零点。

7.3临床意义

7.3.1监测吸入气和呼出气中麻醉药浓度，了解每个病人对麻醉药的摄取和分布特征。

增加麻醉安全性。

7.3.2正确估计病人接受的麻醉剂量和反应。

7.3.3安全地将挥发性麻醉药用于低流量重复吸入或无重复吸入装置中。

7.3.4确定麻醉药的消失时间，有利于掌握病人的苏醒时间。

8．体温监测

人体仅可耐受2-3℃的体温增减，超出此限度即可造成危害。

体温增高可致需氧量增加、呼吸性酸中毒、呼吸和心脏功能负担增加；出汗过多而致体液丢失、血糖下降。

体温降低可致寒战，使机体代谢剧增，交感神经兴奋引起血糖上升，药物代谢减慢，心率失常，中枢受抑制，导致昏迷，细胞正常功能受损和肾脏泌尿减少。

8.1适应证

8.1.1心、脑等大手术、体外循环、新生儿或婴幼儿手术，体热易于散失，也易于积聚，老年、重危病人，体温调节失常，在麻醉和手术中极易发生体温波动。

8.1.2病人原有高热或低温。

8.1.3休克病人，对比中心体温和末梢体温，若温差过大可作判断病情和预后的依据之一。

8.2方法和注意事项

8.2.1水银体温计可测量口腔、鼻腔、腋下或肛门温度。

全麻和不合作病人，应用手扶住体温计，以免折断。

8.2.2电测温仪电子鼓膜温度计与心电血压组合一起，有口腔、鼻咽、食道、肛门、皮肤和心脏表面针形探头，可连续监测，注意探头正确安放，特别是体外循环降温或升温时保证测温准确，用较小型手提式体温测定仪，其探头放在外耳道，可直接测定鼓膜温度，并换算成口温及肛温。

8.3临床意义

8.3.1术中体温增高恶性高热，环境温度过高，甲亢危象，败血症或感染性

克，体内二氧化碳潴留，输血、输液反应。

8.3.2术中体温过低低温麻醉复温失控，甲亢病人手术，肝移植病人的无肝期，重危病人，大量输入冷库血者。