7临床麻醉监测技术全解.docx

1、7临床麻醉监测技术全解临床麻醉监测技术 麻醉监测能及时了解术中病人生命体征和重要脏器的病理生理变化，发现及防止并发症和意外，提高麻醉和手术的安全性。麻醉和术中常规监测心电图(ECG)，无创血压(NIBP)及无创脉率-血氧饱和度(SpO2)，大手术和重危病人用有创血压(IBP)及中心静脉压(CVP)监测，气管内全身麻醉应该使用呼气末CO2(PETCO2)监测。小儿麻醉大手术应有体温监测。1呼吸功能监测1.1呼吸运动与呼吸音1.1.1 呼吸运动 包括呼吸运动形式、幅度、吸/呼比值、节律与频率。正常呼吸频率为每分钟12-20次，大于每分钟25-30次，提示有呼吸功能不全，常见于脓毒血症、ARDS和肺

2、梗死，呼吸频率减慢多见于颅内高压和药物引起的呼吸抑制。上呼吸道梗阻时出现三凹症状和吸气时间延长，下呼吸道梗阻表现为呼气时间延长。1.1.2呼吸音 气管狭窄出现管样喘鸣音，小气道梗阻时有喘息声，肺水肿、肺炎可闻及湿啰音，气管导管插入过深、肺不张、气胸和胸腔积液时患侧呼吸音降低或消失。1.2 潮气量(VT)和每分钟通气量(VE)可用呼吸容量表(spirometer)和麻醉机上通气量表(volumeter)测定。正常值:成人潮气量(VT)350-500ml，每分钟通气量(VE)5000-8000ml。机械通气时应监测呼出气量。1.3 气道压力(Paw)气道压力与潮气量、吸气流速、呼吸道阻力和肺顺应性

3、有关，潮气量和吸气流速稳定时，气道压力直接反映呼吸道阻力和肺顺应性，在机械通气时，吸气时的气道内压峰值成人为1.18-1.47kPa(12-15 cmH2O)，儿童约为0.98-1.18kPa(10-12 cmH2O)，增加潮气量和吸气流速，使用呼气末正压通气(PEEP)均可使平均气道压力升高。气道压降低或等于零时，指示呼吸回路漏气或气管导管接头脱落。1.4无创脉率-血氧饱和度(Sp02)1.4.1 适应证1.4.1.1 全身麻醉。1.4.1.2 高位硬膜外阻滞。 1.4.1.3 老年和重危病人手术麻醉。1.4.1.4 小儿麻醉。 1.4.1.5 机械通气和呼吸衰竭的治疗。1.4.2 方法1.

4、4.2.1 开启无创脉率-血氧饱和度仪开关，电源中断时可用蓄电池。1.4.2.2一般用手指探头，光源对准指甲，小儿可放在拇指上，也可用小儿探头，围绕手指、足趾或掌背、足背。1.4.3 临床意义1.4.3.1 同时显示脉率和Sp02，吸空气时Sp02正常值成人为96%-97%，新生儿91%-92%。1.4.3.2 早期发现低氧血症(Sp02小于95%)及时纠正和避免严重缺氧。1.4.3.3指容积脉搏振幅与温度、外周血管阻力及血压高低有关，发热、外周血管阻力低及血压正常则波幅高，低温及寒冷、外周血管收缩，搏动差，则波幅低，甚至消失。1.4.4 注意事项1.4.4.1 探头安放位置正确，导线用胶布固

5、定。1.4.4.2 血管收缩时，若在指根用1%普鲁卡因封闭，使血管扩张，则可测得Sp02。1.4.4.3 涂指甲油后测不到。1.4.4.4 低温、低血压时也不易测到Sp02。1.5呼气末二氧化碳分压(PETCO2)1.5.1 适应证1.5.1.1 气管插管全身麻醉。1.5.1.2 机械通气。1.5.1.3 重危病人及心肺复苏病人。1.5.2 方法1.5.2.1 传感器置于气管导管接头近侧或用鼻导管放在两侧鼻腔。1.5.2.2 开机并等仪器自动调零后，即可连续监测每次呼出气的PETCO2及波形变化。1.5.3 临床意义1.5.3.1 监测通气功能。1.5.3.2 维持正常通气。1.5.3.3 确

6、定气管导管的位置。1.5.3.4 及时发现故障。1.5.3.5 调节呼吸参数和指导撤离呼吸器。1.5.3.6 监测体内CO2产量的变化。 1.5.3.7 了解肺泡死腔量及肺血流量的变化。1.5.3.8 监测循环功能。1.5.3.9 CO2波形变化:如气管导管插入或滑入食管及接头脱落则波形消失，严重低氧血症波幅降低，呼吸心跳停止波形消失。1.5.4 注意事项 1.5.4.1 CO2监测应定期使用标准浓度气体校正，使用前通大气，使基线位于零点。1.5.4.2呼吸气体采样器，置于气管导管接口处，越近气管导管越好，小儿可将采样管置于气管导管尖端，采样管内不可有水汽。1.5.4.3 贮水罐内的水应及时清

7、除。1.5.4.4 死腔通气增加、肺梗死、休克和心衰等循环功能变化时PETCO2明显低于PaCO2。2心电图监测2.1 适应证2.1.1 主要用于各类心脏疾病，如急慢性心肌梗死、心绞痛、病窦综合征、Q-T间期延长综合征、心肌病、慢性疾患、已知心律失常和严重电解质紊乱者。2.1.2术中常规监测目的在于发现和防治心律失常和心跳骤停，了解心肌缺血，电解质紊乱和起搏器功能。2.2.2、常用导联2.2.1 肢体导联，P波显示清晰，对心律失常及心跳骤停的监测较为合适。2.2.2 胸前V5或改良CM5导联(作用电极置于V5，无关电极放在胸骨柄上或右锁骨下方)。对诊断缺血性心脏病，观察S-T段变化较好。2.3

8、 注意事项2.3.1 选择具有特殊抗干扰性能的仪器。2.3.2 接好地线。2.3.3 检查导联线断线及焊点虚接等原因造成干扰。2.3.4 选用银/氯化银电极，用乙醇溶液擦净皮肤，涂电极膏，使电极与皮肤紧密接触。3血压监测3.1 适应证 无创血压监测适用于各类手术。有创血压监测适用于；3.1.1 心血管及其他复杂手术。3.1.2 重危及休克病人。3.1.3 低温及控制性降压。3.2 方法3.2.1 无创血压监测(NIBP)3.2.1.1 表式或汞柱血压计:袖带宽度以测定部位肢体周径的40%为宜。袖带放气速度过快，测定值偏低，通常以每秒下降0.3-0.4kPa(2-3mmHg)为宜，测定值较准确。

9、3.2.1.2 自动血压监测仪:一般5-10min监测1次，全麻诱导时可2min监测1次，需要时立即手动加测1次。严重低血压时所测值不准确，收缩压小于8kPa(60mmHg)不易测到。注意袖带包裹太松，可致血压值偏低，外来因素如压迫袖带等可致血压偏高或不准确，可疑时必须注意检查。3.2.2 创伤性血压监测(IBP) 用20G套管针插入桡、肱或足背动脉，或18G导管插入股动脉，连续测压。测压装置包括压力换能器、延长管、三通开关，冲洗防凝装置(生理盐水500ml+肝素20mg)及心电压力监测仪。3.2.3 测压时应注意3.2.3.1 压力换能器置于第4肋间腋中线。3.2.3.2 先通大气调零。3.

10、2.3.3 准确定标。3.2.3.4 保持测压导管通畅(每10-15min冲洗1次)。3.3 临床意义3.3.1 血压正常值 成人12-17.3/8-12 kPa(60-90mmHg),40岁以下应低于18.7/12kPa(140/90mmHg)，大于40岁，每增加10岁，收缩压可增高1.3 kPa(10mmHg),舒张压不变。成人下肢血压高于上肢血压，约高2.7-5.3 kPa(20-40mmHg)。左右肢体相差1.3kPa(10mmHg)。小儿正常血压(mmHg)=年龄2+80，舒张压为收缩压的2/3或3/5。3.3.2 收缩压(SBP) 小于9.3 kPa(70mmHg)，重要脏器血流灌

11、注不足；小于6.7 kPa (50mmHg)，则心肌严重缺血、缺氧，易发生心跳停止。3.3.3 舒张压(DBP) 与冠状血流灌注有关，冠状动脉灌注压(CPP)=DBP-肺毛细管楔压(PCWP)。3.3.4 平均动脉压(MAP) 6.7-20 kPa(50-150mmHg)范围内血管保持自动调节作用，颅内灌注压(CPP)=MAP-颅内压(ICP)。3.3.5 压力波形分析 可分为正常陡直波，不规则波见于心律失常，钝圆波和低平波见于休克和心功能不全，高尖波见于高血压和主动脉瓣关闭不全。4中心静脉压监测4.1 适应证4.1.1 各类重症休克。4.1.2 脱水、血容量不足。4.1.3 心力衰竭和低排出

12、量综合征。4.1.4 心血管及其他复杂手术。4.1.5 大量输液和换血疗法。4.2 方法将导管插入中心静脉，穿刺静脉以颈内静脉为主，其他如颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉。上腔静脉测CVP较准确，较多选用右颈内静脉穿针插管。操作时应注意:常取中间径路。头低位30。针尖不可超过锁骨。一般深度2.5-3.0cm。回抽血通畅。放入导引钢丝或导管时无阻力。注意防止空气栓塞和穿破胸膜(气胸)等并发症。 4.3 测压要求 4.3.1 病人平卧位。 4.3.2 水柱的零点在右心房水平(相当于第4肋间腋中线)，此后病人体位如有变动，随时调节零点。4.3.3 测压通道应保持通畅。4.3.4 若呼吸影响水柱液面时，以

13、呼气末的读数为准。 4.4 临床意义4.4.1 正常值为0.6-1.2kPa (6-12cmH2O)。4.4.2 CVP为0-0.5 kPa(0-5cmH2O)，表示循环血量不足，大于1.5 kPa(15cmH2O)，可能为心功能不全或充血性心力衰竭、心包填塞、外周血管收缩或输血输液过多等原因所致。4.4.3 麻醉前测对照值，观察CVP动态变化，指导输血、补液和心血管用药。5血气分析5.1 适应证5.1.1 重危病人需要严密观察氧合及酸碱情况，并指导治疗。 5.1.2 指导机械通气病人呼吸参数的调节、判断呼吸功能和决定呼吸器的撤离。5.2 采血途径及方法 5.2.1 肝素抗凝 取2ml注射器，

14、吸取肝素625u，完全湿润注射器内壁后，将多余肝素排出，残留于针头中的少量肝素足以抗凝(每毫升血含肝素不得超过625u，过多使pH下降)。5.2.2 排空注射器及针头内所有气泡。5.2.3 一般取动脉血进行血气分析，了解氧合和通气情况时，必须取动脉血(桡动脉、股动脉或足背动脉)。若取动脉血有困难，且只需部分了解代谢性酸碱指标，可取静脉血。若需计算Qs/Qt或心排血量、氧供、氧摄取等情况，则需同时取动脉血及混合静脉血(经漂浮导管取肺动脉血)。5.2.4 动脉取血 严格消毒皮肤。左手示指及中指置于动脉上下端，摸清血管搏动，在两手指间垂直穿刺，或和皮肤呈45逆血流方向穿刺。刺入动脉后，让动脉血自动进

15、入注射器。拔针后压迫动脉5min，谨防局部血肿。静脉取血用带注射器针穿刺手臂静脉，不能用止血带，需缓缓抽吸。动、静脉血标本中若有少许气泡混入，拨出针头后即轻弹注射器，排出所有气泡，切忌倒抽空气入注射器。立即用橡皮或软木塞封闭针头，以隔绝空气。5.3 血液标本的保护5.3.1 取血后，将注射器轻轻转动，使抗凝剂和血液混匀。5.3.2血标本在注射器内继续耗氧并产生二氧化碳，故要求取血后马上送检。5.3.3 夏天气温较高，远距离传送标本，应使用冰盒，使标本保持在4以下。5.3.4若标本需保存较长时间或等待标本一次送验者，应将全部标本置于4以下保存。5.4 正常值及临床意义5.4.1 酸碱度(pH)

16、正常动脉血为7.35-7.45(平均7.40)，静脉血低于动脉血0.05，若pH小于6.8或pH大于7.8对生命有严重威胁。5.4.2 二氧化碳分压(PCO2) 是指物理溶解血液中的二氧化碳所产生的压力，是反映呼吸性酸碱状态的指标，正常动脉血为4.7-6.0 kPa(35-45mmHg)，静脉血比动脉血高0.7-0.9 kPa(6-7mmHg)，PCO2对早期呼吸衰竭的诊断价值较大。5.4.3缓冲碱(BB) 指全血内所有缓冲系的阴离子浓度的总和，正常值为45-5Ommol/L，BB反映机体对酸碱紊乱时的缓冲能力。5.4.4 标准碳酸氢盐(SB) 为37，纠正到5.3k kPa(40mmHg)时

17、测得该全血中的HCO的浓度。正常值为22-27 mmol/L。5.4.5 实际碳酸氢盐(AB) 为全血中的HCO的实际含量，受呼吸、代谢双重影响，正常值为22-27mmol/L。5.4.6 剩余碱(BE) 指37时氧合全血的分压为5.3 kPa(40mmHg)的二氧化碳平衡，将全血的pH滴定到7.40所需用的酸或碱的量。BE是一个反映代谢性酸碱状态的重要指标。正常值为3mmol/L。5.4.7 氧分压(PO2) 表示血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压。正常Pa02为10.5-14.6 kPa(80-110mmHg)，PVO2为5.3kPa(40mmHg)。对早期缺氧诊断有重要意义。5.4.8

18、动脉血氧饱和度(CaO2) 为血红蛋白被氧饱和的程度。正常值:动脉血大于95%，静脉血64%-88%。5.4.9动脉血氧含量(CaO2) 为血液实际结合的02量。正常值为动脉150-230ml/L，静脉110-180ml/L。5.4.10 二氧化碳总量(TCO2) 指血浆中HCO、H2CO3和氨基酸中CO2的总和，受呼吸、代谢双重因素的影响。正常值为24-32mmol/L。6肌松弛药作用监测6.1 适应证6.1.1 肝肾功能严重损害者。6.1.2 严重肺部疾患。6.1.3 全身情况较差的重危病人。6.1.4 严重心脏病人。6.1.5 神经肌肉疾病。6.1.6 极度肥胖病人。6.1.7 恢复室内

19、病人麻醉尚未清醒者。6.2 方法6.2.1 常用神经刺激器的主要刺激方式有:6.2.1.1单次颤搐(twitch)。 6.2.1.2 4个成串(TOF)。6.2.1.3 强直刺激(tetanus)。 6.2.1.4 双重冲击刺激(DBS)。 6.2.2 安放电极距近端腕部横纹1cm尺侧屈腕肌桡侧、近端电极置于远端电极近侧2-3cm处。6.2.3 对腕部尺神经进行超强刺激，产生拇指内收和其余四指屈曲，凭感觉或肉眼估计肌松程度。6.3 临床意义6.3.1 颤搐高度与肌松程度的关系 100%为无肌松现象，50%为轻度肌松，VT与VC减少；40%为轻度肌松，可施行不需充分肌松的手术；25%为中度肌松，

20、可施行腹部手术；5%为下颌松弛，可行气管插管；0:横膈无活动，呼吸停止。6.3.2 强直刺激后如不出现衰减，说明神经肌肉功能己经恢复，强直刺激后计数(PTC)用于判断非去极化肌松药的阻滞深度，共16次，PTC=0表示深度阻滞，适用于手术要求病人不动的脑血管等精细手术。6.3.3 鉴别术后呼吸抑制的原因，指导拮抗剂的应用。预防因肌松药残余作用而致呼吸功能不全。6.4 注意事项6.4.1 合理选用各种刺激方式，刺激神经要有足够的强度(60mA)，以保证最大的肌肉收缩效应。6.4.2 熟悉肌松药监测仪的性能。6.4.3电极安放部位必须正确，皮肤表面先用乙醇溶液擦净，并可涂电极胶，其结果更为可靠。6.

21、4.4 监测期间，肢体位置固定不变。6.4.5 在使用肌松药前先测定单次颤搐刺激和TOF反应的对照值，以便和用药后恢复期肌松程度比较。7全麻药浓度监测7.1 适应证 吸入麻醉药的全麻病人，尤其适用于以下情况:7.1.1 低流量吸入麻醉。7.1.2 国产麻醉机的简易蒸发器，使用安氟醚、异氟醚等强效麻醉药。7.1.3 用于麻醉机蒸发器输出浓度的准确测定。7.2 方法7.2.1 测定呼吸气中挥发性麻醉药浓度，常用红外线分析仪。7.2.2 可监测氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚和氧化亚氨等吸入全麻药浓度。7.2.3 仪器测定前需预热和调整零点。7.3 临床意义7.3.1 监测吸入气和呼出气中麻醉药

22、浓度，了解每个病人对麻醉药的摄取和分布特征。增加麻醉安全性。7.3.2 正确估计病人接受的麻醉剂量和反应。7.3.3 安全地将挥发性麻醉药用于低流量重复吸入或无重复吸入装置中。7.3.4 确定麻醉药的消失时间，有利于掌握病人的苏醒时间。8体温监测人体仅可耐受2-3的体温增减，超出此限度即可造成危害。体温增高可致需氧量增加、呼吸性酸中毒、呼吸和心脏功能负担增加；出汗过多而致体液丢失、血糖下降。体温降低可致寒战，使机体代谢剧增，交感神经兴奋引起血糖上升，药物代谢减慢，心率失常，中枢受抑制，导致昏迷，细胞正常功能受损和肾脏泌尿减少。8.1 适应证 8.1.1 心、脑等大手术、体外循环、新生儿或婴幼儿

23、手术，体热易于散失，也易于积聚，老年、重危病人，体温调节失常，在麻醉和手术中极易发生体温波动。8.1.2 病人原有高热或低温。8.1.3休克病人，对比中心体温和末梢体温，若温差过大可作判断病情和预后的依据之一。8.2 方法和注意事项8.2.1 水银体温计 可测量口腔、鼻腔、腋下或肛门温度。全麻和不合作病人，应用手扶住体温计，以免折断。8.2.2 电测温仪 电子鼓膜温度计与心电血压组合一起，有口腔、鼻咽、食道、肛门、皮肤和心脏表面针形探头，可连续监测，注意探头正确安放，特别是体外循环降温或升温时保证测温准确，用较小型手提式体温测定仪，其探头放在外耳道，可直接测定鼓膜温度，并换算成口温及肛温。8.3 临床意义8.3.1术中体温增高 恶性高热，环境温度过高，甲亢危象，败血症或感染性克，体内二氧化碳潴留，输血、输液反应。8.3.2 术中体温过低 低温麻醉复温失控，甲亢病人手术，肝移植病人的无肝期，重危病人，大量输入冷库血者。