住院病历质量检查评定.docx

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住院病历质量检查评定

住院病历质量检查评定

2010年04月

.此次随机抽取2008年02月住院病历共20份,其中手术病历14份,非手术病历6份。

发现问题如下：

1．两份病历首页空项一处，漏添一项扣0.2分。

2．一份病历主诉超过20字，扣2分。

3．一份病历字迹潦草，有涂改三处，扣1分。

4．一份病历术前小结未完善，扣5分，

余未发现异常。

此20份病历中无缺陷病历15份，缺陷病历５份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。

整改措施如下：

1．认真学习病历书写规范的各项要求。

2．督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。

3．积极书写完善各项术前检查，不得遗漏。

4．对于责任医师督促整改，不定期检查。

住院病历质量检查评定

2010年05月

.此次随机抽取2008年03月住院病历共25份,其中手术病历17份,非手术病历8份。

发现问题如下：

1．一份病历眉栏空项一处，漏添一项扣0.2分。

2．一份病历未能在24小时完成，扣4分。

3．一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。

无门诊病历，扣3分。

4．两份病历护理记录不完整，各扣2分，

5．一份病历病史叙述混乱，颠倒,层次不清，扣３分。

余未发现异常。

此2５份病历中无缺陷病历1９份，缺陷病历６份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。

整改措施如下：

1．各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，不得缺项，漏项。

2．督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。

3．病历书写应在２４小时内完成

住院病历质量检查评定

2010年06月

.此次随机抽取2008年0４月住院病历共３0份,其中手术病历２０份,非手术病历１０份。

发现问题如下：

1．两份病历报告单粘帖不整洁，各扣2分。

2．一份病历无会诊记录，扣３分。

3．两份病历上级医师未签名，各扣1分。

4．一份病历未及时整理术后医嘱，扣０.5分，

5．一份病历术后记录不完整，扣1分。

余未发现异常。

此30份病历中无缺陷病历23份，缺陷病历7份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。

整改措施如下：

1．住院医师需及时认真整理病历。

2．上级医师需及时审查病历并用红笔签字。

3．积极书写完善术后记录，不得遗漏。

4．对于责任医师督促整改，不定期检查。

住院病历质量检查评定

2010年01月

.此次随机抽取2008年05月住院病历共18份,其中手术病历13份,非手术病历5份。

发现问题如下：

1．一份病历护理单无药物过敏实验记录，扣2分。

2．一份病历诊断主次颠倒，扣2分。

3．一份病历一般情况检查漏一项，扣0.1分。

余未发现异常。

此18份病历中无缺陷病历15份，缺陷病历3份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。

整改措施如下；

1．护理人员需及时填写各项结果。

2．各级医师对于病情应诊断明确，由主到次，依据充分。

3．积极书写完善病历记录，不得遗漏。

4．对于责任医师督促整改，不定期检查。

住院病历质量检查评定

2010年02月

.此次随机抽取2008年06月住院病历共28份,其中手术病历16份,非手术病历12份。

发现问题如下：

1．一份病历眉栏空项一处，漏添一项扣0.2分。

2．一份病历无交接班记录，扣3分。

3．一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。

无门诊病历，扣3分。

4．两份病历护理记录不完整，各扣2分，

5．一份病历无术后三级查房，扣4分。

余未发现异常。

此28份病历中无缺陷病历22份，缺陷病历６份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。

整改措施如下：

4．各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，不得缺项，漏项。

5．督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。

6．严格遵守三级查房制度。

住院病历质量检查评定

2010年03月

.此次随机抽取2008年07月住院病历共20份,其中手术病历13份,非手术病历7份。

发现问题如下：

1．一份病历书写术前讨论未签名，扣1分。

2．一份病历术前记录漏记一次，扣1分。

3．一份病历护理单眉栏漏添一项，扣0.2分。

余未发现异常。

此20份病历中无缺陷病历17份，缺陷病历3份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。

整改措施如下；

1．护理人员需及时填写各项结果。

2．上级医师应及时审查病历并签名。

3．积极书写完善病历记录，不得遗漏。

4．对于责任医师督促整改，不定期检查。

必要时予以经济处罚。

住院病历质量检查评定

2010年07月

.此次随机抽取2008年08月住院病历共24份,其中手术病历14份,非手术病历10份。

发现问题如下：

1．一份病历首页空项一处，漏添一项扣0.2分。

2．一份病历主诉超过20字，扣2分。

3．一份病历字迹潦草，有涂改三处，扣1分。

4．一份病历无病情阶段小结，扣2分，

余未发现异常。

此24份病历中无缺陷病历20份，缺陷病历4份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。

整改措施如下：

1．认真学习病历书写规范的各项要求。

2．督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。

3．对于住院时间一个月以上应有阶段小结，不得遗漏。

4．对于责任医师督促整改，不定期检查。

住院病历质量检查评定

2010年08月

.此次随机抽取2008年09月住院病历共25份,其中手术病历18份,非手术病历7份。

发现问题如下：

1．一份病历书写术前讨论内容过于简单，扣2分。

2．一份病历术前记录漏记一次，扣1分。

3．一份病历护理单眉栏漏添一项，扣0.2分。

4．一份病历首程漏写初步诊断，扣2分。

余未发现异常。

此25份病历中无缺陷病历21份，缺陷病历4份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。

整改措施如下；

1．病历当中各项记录均应详细记录，不可简化省略。

2．上级医师应及时审查病历并签名。

3．积极书写完善病历记录，不得遗漏。

4．对于责任医师督促整改，不定期检查。

必要时予以经济处罚。

住院病历质量检查评定

2010年09月

.此次随机抽取2008年10月住院病历共30份,其中手术病历20份,非手术病历10份。

发现问题如下：

1．一份病历没有必要的鉴别诊断，扣2分。

2，两份病历首页空项一处，漏添一项扣0.2分。

3．一份病历无特殊治疗记录，扣3分。

4．一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。

5．一份病历无门诊病历，扣3分。

余未发现异常。

此30份病历中无缺陷病历24份，缺陷病历6份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。

整改措施如下：

1．认真学习病历书写规范的各项要求。

2．．督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。

3．对于特殊的检查或治疗均应详细记录，不得遗漏。

4．对于责任医师督促整改，不定期检查。

住院病历质量检查评定

2010年10月

.此次随机抽取2008年11月住院病历共34份,其中手术病历20份,非手术病历14份。

发现问题如下：

1．一份病历眉栏空项一处，扣0.2分。

2．一份病历漏记一次术后记录，扣1分。

3．一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。

无门诊病历，扣3分。

4．两份病历护理记录不及时，各扣2分，

5．一份病历治疗方案变更无记录，扣3分。

余未发现异常。

此34份病历中无缺陷病历28份，缺陷病历６份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。

整改措施如下：

1．各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，不得缺项，漏项。

2．督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。

2．病程记录应及时完善。

住院病历质量检查评定

2010年11月

.此次随机抽取2008年12月住院病历共３0份,其中手术病历２０份,非手术病历１０份。

发现问题如下：

1，一份病历报告单粘帖不整洁，扣2分。

2，一份病历无会诊记录，扣３分。

3，两份病历上级医师未签名，各扣1分。

4．一份病历未及时整理术后医嘱，扣０.5分，

5，一份病历术后记录不完整，扣1分。

余未发现异常。

此30份病历中无缺陷病历23份，缺陷病历6份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。

整改措施如下：

5．住院医师需及时认真整理病历。

6．上级医师需及时审查病历并用红笔签字。

7．积极书写完善术后记录，不得遗漏。

8．对于责任医师督促整改，不定期检查。

住院病历质量检查评定

2010年12月

.此次随机抽取2008年01月住院病历共33份,其中手术病历20份,非手术病历13份。

发现问题如下：

1．一份病历眉栏空项一处，扣0.2分。

2．一份病历漏记一次术后记录，扣1分。

3．一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。

无门诊病历，扣3分。

4．两份病历护理记录不及时，各扣2分，

5．一份病历治疗方案变更无记录，扣3分。

余未发现异常。

此33份病历中无缺陷病历27份，缺陷病历６份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。

整改措施如下：

2．各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，不得缺项，漏项。

2．督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。

3．病程记录应及时完善。