住院病历质量检查评定.docx

1、住院病历质量检查评定住院病历质量检查评定2010年04月. 此次随机抽取2008年02月 住院病历共20份,其中手术病历14份,非手术病历6份。发现问题如下：1 两份病历首页空项一处，漏添一项扣0.2分。2 一份病历主诉超过20字，扣2分。3 一份病历字迹潦草，有涂改三处，扣1分。4 一份病历术前小结未完善，扣5分，余未发现异常。此20份病历中无缺陷病历15份，缺陷病历份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。整改措施如下：1 认真学习病历书写规范的各项要求。2 督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可 辩，重点突出。3 积极书写完善各项术前检查，不得遗漏。4 对于责任医师督促整改，不定期检

2、查。 住院病历质量检查评定2010年05月. 此次随机抽取2008年03月 住院病历共25份,其中手术病历17份,非手术病历8份。发现问题如下：1一份病历眉栏空项一处，漏添一项扣0.2分。2一份病历未能在24小时完成，扣4分。3一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。无门诊病历，扣3分。4两份病历护理记录不完整，各扣2分，5一份病历病史叙述混乱，颠倒,层次不清，扣分。余未发现异常。此2份病历中无缺陷病历1份，缺陷病历份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。整改措施如下：1 各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，不得缺项，漏项。2 督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可 辩，重点突出。3 病

3、历书写应在小时内完成住院病历质量检查评定2010年06月. 此次随机抽取2008年0月 住院病历共0份,其中手术病历份,非手术病历份。发现问题如下：1 两份病历报告单粘帖不整洁，各扣2分。2 一份病历无会诊记录，扣分。3 两份病历上级医师未签名，各扣1分。4 一份病历未及时整理术后医嘱，扣.5分，5 一份病历术后记录不完整，扣1分。余未发现异常。此30份病历中无缺陷病历23份，缺陷病历7份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。整改措施如下：1 住院医师需及时认真整理病历。2 上级医师需及时审查病历并用红笔签字。3 积极书写完善术后记录，不得遗漏。4 对于责任医师督促整改，不定期检查。 住院病

4、历质量检查评定2010年01月. 此次随机抽取2008年05月 住院病历共18份,其中手术病历13份,非手术病历5份。发现问题如下：1一份病历护理单无药物过敏实验记录，扣2分。2一份病历诊断主次颠倒，扣2分。3一份病历一般情况检查漏一项，扣0.1分。余未发现异常。此18份病历中无缺陷病历15份，缺陷病历3份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。整改措施如下；1护理人员需及时填写各项结果。2各级医师对于病情应诊断明确，由主到次，依据充分。3积极书写完善病历记录，不得遗漏。4对于责任医师督促整改，不定期检查。 住院病历质量检查评定2010年02月. 此次随机抽取2008年06月 住院病历共28份

5、,其中手术病历16份,非手术病历12份。发现问题如下：1一份病历眉栏空项一处，漏添一项扣0.2分。2一份病历无交接班记录，扣3分。3一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。无门诊病历，扣3分。4两份病历护理记录不完整，各扣2分，5一份病历无术后三级查房，扣4分。余未发现异常。此28份病历中无缺陷病历22份，缺陷病历份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。整改措施如下：4 各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，不得缺项，漏项。5 督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可 辩，重点突出。6 严格遵守三级查房制度。住院病历质量检查评定2010年03月. 此次随机抽取2008年07月 住院病历共20

6、份,其中手术病历13份,非手术病历7份。发现问题如下：1一份病历书写术前讨论未签名，扣1分。2一份病历术前记录漏记一次，扣1分。3一份病历护理单眉栏漏添一项，扣0.2分。余未发现异常。此20份病历中无缺陷病历17份，缺陷病历3份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。整改措施如下；1护理人员需及时填写各项结果。2上级医师应及时审查病历并签名 。3积极书写完善病历记录，不得遗漏。4对于责任医师督促整改，不定期检查。必要时予以经济处罚。 住院病历质量检查评定2010年07月. 此次随机抽取2008年08月 住院病历共24份,其中手术病历14份,非手术病历10份。发现问题如下：1 一份病历首页空项一

7、处，漏添一项扣0.2分。2 一份病历主诉超过20字，扣2分。3 一份病历字迹潦草，有涂改三处，扣1分。4 一份病历无病情阶段小结，扣2分，余未发现异常。此24份病历中无缺陷病历20份，缺陷病历4份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。整改措施如下：1 认真学习病历书写规范的各项要求。2 督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可 辩，重点突出。3 对于住院时间一个月以上应有阶段小结，不得遗漏。4 对于责任医师督促整改，不定期检查。 住院病历质量检查评定2010年08月. 此次随机抽取2008年09月 住院病历共25份,其中手术病历18份,非手术病历7份。发现问题如下：1一份病历书写术前讨论内

8、容过于简单，扣2分。2一份病历术前记录漏记一次，扣1分。3一份病历护理单眉栏漏添一项，扣0.2分。4一份病历首程漏写初步诊断，扣2分。余未发现异常。此25份病历中无缺陷病历21份，缺陷病历4份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。整改措施如下；1病历当中各项记录均应详细记录，不可简化省略。2上级医师应及时审查病历并签名 。3积极书写完善病历记录，不得遗漏。4对于责任医师督促整改，不定期检查。必要时予以经济处罚。 住院病历质量检查评定2010年09月. 此次随机抽取2008年10月 住院病历共30份,其中手术病历20份,非手术病历10份。发现问题如下：1一份病历没有必要的鉴别诊断，扣2分。2，

9、两份病历首页空项一处，漏添一项扣0.2分。3一份病历无特殊治疗记录，扣3分。4一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。5一份病历无门诊病历，扣3分。余未发现异常。此30份病历中无缺陷病历24份，缺陷病历6份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。整改措施如下：1 认真学习病历书写规范的各项要求。2督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可 辩，重点突出。3 对于特殊的检查或治疗均应详细记录，不得遗漏。4 对于责任医师督促整改，不定期检查。 住院病历质量检查评定2010年10月. 此次随机抽取2008年11月 住院病历共34份,其中手术病历20份,非手术病历14份。发现问题如下：1一份病历眉栏空项

10、一处， 扣0.2分。2一份病历漏记一次术后记录，扣1分。3一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。无门诊病历，扣3分。4两份病历护理记录不及时，各扣2分，5一份病历治疗方案变更无记录，扣3分。余未发现异常。此34份病历中无缺陷病历28份，缺陷病历份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。整改措施如下：1 各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，不得缺项，漏项。2督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可 辩，重点突出。2 病程记录应及时完善。住院病历质量检查评定2010年11月. 此次随机抽取2008年12月 住院病历共0份,其中手术病历份,非手术病历份。发现问题如下：1， 一份病历报告单粘帖不整

11、洁，扣2分。2， 一份病历无会诊记录，扣分。3， 两份病历上级医师未签名，各扣1分。4一份病历未及时整理术后医嘱，扣.5分，5，一份病历术后记录不完整，扣1分。余未发现异常。此30份病历中无缺陷病历23份，缺陷病历6份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。整改措施如下：5 住院医师需及时认真整理病历。6 上级医师需及时审查病历并用红笔签字。7 积极书写完善术后记录，不得遗漏。8 对于责任医师督促整改，不定期检查。 住院病历质量检查评定2010年12月. 此次随机抽取2008年01月 住院病历共33份,其中手术病历20份,非手术病历13份。发现问题如下：1一份病历眉栏空项一处， 扣0.2分。2一份病历漏记一次术后记录，扣1分。3一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。无门诊病历，扣3分。4两份病历护理记录不及时，各扣2分，5一份病历治疗方案变更无记录，扣3分。余未发现异常。此33份病历中无缺陷病历27份，缺陷病历份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。整改措施如下：2 各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，不得缺项，漏项。2督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可 辩，重点突出。3 病程记录应及时完善。