尿路感染临床诊断治疗路径.docx
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尿路感染临床诊断治疗路径
尿路感染临床诊断治疗路径
一、定义
尿路感染（urinarytractinfection，简称尿感）是指各种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。
根据临床症状的有或无，尿感可分为有症状尿感和无症状细菌尿，无症状细菌尿是指病人有真性细菌尿而无尿感的临床症状，即无症状尿感；既有真性细菌尿又有临床症状者称为有症状尿感。
根据感染发生的部位，尿感可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。
肾盂肾炎又可分为急性和慢性。
根据有无尿路功能上或解剖上的异常等，尿感还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。
复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形及膀胱输尿管返流等解剖和功能上的异常，或在慢性肾脏疾病基础上发生的尿感。
非复杂性尿感则无上述情况。
根据尿感是初发还是再发，可分为初发（首次发作的）尿感和再发性尿感（6个月内尿感发作≥2次或1年内≥3次）。
后者又可分为复发和重新感染。
二、诊断依据
尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查。
凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。
真性细菌尿是指：
①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；②导尿细菌定量培养≥105／m1；③清洁中段尿定量培养≥105／m1。
但如临床上无尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌数均≥105／m1，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。
必须指出，有明显急性膀胱刺激征的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数＞102个／ml，亦可拟诊为尿感，并等待细菌培养结果。
【尿感的定位诊断】
尿感的定位诊断可以从几方面着手，临床上多根据临床症状和实验室检查进行定位，其他方面还包括从疗效和追踪结果和根据肾活检及尿路X线检查来帮助定位。
（1）根据临床表现定位如有寒战、发热（＞38.5℃）、腰痛，肾区叩痛和（或）压痛等症状者常为急性肾盂肾炎的特征。
此外，在临床治愈后，重新感染者，常为膀胱炎（重新感染是在治疗后细菌已消失，但停止治疗后与前次不同的致病菌重新引起感染，一般于停药6周后发生）；复发者，则常为肾盂肾炎（复发是指在治疗后细菌尿消失，但停药6周内复发，致病菌与前次相同）。
还有，经治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其它原因所致者，或肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。
一般来说，仅根据临床表现来进行定位常不够准确，因为上尿路感染和下尿路感染的临床症状多有重叠，因此，临床症状和体征对尿感的定位诊断价值非常有限。
（2）根据实验室检查定位①输尿管导管法是直接的定位方法。
但用膀胱镜属损伤性检查法，病人比较痛苦，而且操作复杂、费时，不能作为临床上常规使用方法。
目前仅偶用于需做患侧肾切除术，术前定位确定是那一侧肾脏发生了感染。
②膀胱冲洗后尿培养法也是尿感的直接定位方法。
与输尿管导尿法相比，更为简便和准确。
本法痛苦不大，比输尿管导尿法简便，损伤性小，孕妇也适用。
目前多数学者用本方法已替代输尿管导管法作为定位的标准方法。
膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。
③尿沉渣镜检发现白细胞管型则是肾盂肾炎的有力证据。
④其他方法还包括尿酶测定、尿β2微球蛋白（β2–MG）含量测定、尿渗透压测定、Tamm-Horspall蛋白（THP）及其抗体测定、血清抗革兰阴性细菌O抗原的抗体等，但对它们的定位价值还未能充分肯定。
三、尿感并发症
1.肾乳头坏死
2.肾周围脓肿
3.革兰阴性杆菌败血症。
四、鉴别诊断
1.发热性疾病（如流感、疟疾、败血症、伤寒等）
2.腹部器官炎症（如急性阑尾炎、女性附件炎等）
3.急性尿道综合征
4.肾结核
五、一般检查
（一）常规必查项目：
尿液分析
血液分析
大便常规＋潜血
24小时尿蛋白定量
尿红细胞位相
生化八项
肝功八项
血尿酸
血肌酐
血清光抑素C
视黄醇结合蛋白
血脂八项
血沉
凝血四项
尿培养+药敏
血型鉴定
（二）选查项目：
餐后2小时血糖
特殊细菌涂片检查（浓缩集菌抗酸菌检测）
（暂无项目：
结核菌培养、解脲支原体培养+药敏、衣原体培养（沙眼），沙眼衣原体（CT）抗原、人型支原体培养、膀胱穿刺尿细菌培养）
六、辅助检查
（一）常规必查项目
泌尿系超声检查
（二）选查项目
1.尿路X线检查：
腹部X线平片，静脉肾盂造影，排尿期膀胱输尿管返流造影等，必要时进行逆行肾盂造影。
2.CT检查X线和B超检查均不能明确病变的性质，可考虑进行CT检查
七、治疗
㈠治疗原则
尿感主要是进行抗感染治疗，治疗的目标就是以最低廉的费用、最小的副作用、最少的细菌耐药的抗菌药物来获得最佳的治疗效果。
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