临床医学概要19尿路感染.ppt

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第六章第六章泌尿系统疾病泌尿系统疾病第一节第一节尿路感染尿路感染（Urinarytractinfection）黄山职业技术学院黄山职业技术学院内科教研室内科教研室胡为群胡为群概述：

泌尿系统组成与功能泌尿系统组成：

由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及其相关血管神经等构成。

功能：

1.产生和排出尿液：

排出废物、毒物，维持电解质、酸碱平衡。

2.内分泌功能：

分泌激素肾素、促红细胞生成素、1,25-（OH）2D3;参与血流动力学调节，红细胞生成及骨代谢。

常见疾病:

泌尿系感染、肾小球肾炎、肾病综合征学习目标：

掌握泌尿系统疾病的临床表现、诊断依据、治疗原则。

了解泌尿系统疾病的病因、发病机制、预防、预后。

第一节泌尿系感染主要内容：

概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗一、概一、概述述定义：

定义：

尿路感染是指各种病原微生物在尿路尿路感染是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。

主中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。

主要包括上尿路感染和下尿路感染，即肾盂肾要包括上尿路感染和下尿路感染，即肾盂肾炎和膀胱炎。

炎和膀胱炎。

是最常见的泌尿系疾病之一是最常见的泌尿系疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一

（1）

（1）普通人群普通人群0.91%0.91%

（2）

（2）男性人群男性人群0.23%0.23%（3）（3）女性人群女性人群2.05%2.05%未婚少女未婚少女2%2%已婚女性已婚女性5%5%孕妇细菌尿孕妇细菌尿7%7%（4）（4）老年男女性（年龄大于老年男女性（年龄大于5050岁）岁）10%10%2.2.流行病学流行病学女性多见女性多见女：

男女：

男1010：

115050岁以上男女发病率接近。

岁以上男女发病率接近。

3、尿路感染的尿路感染的分类分类A.A.根据感染部位根据感染部位根据感染部位根据感染部位：

上尿路感染上尿路感染上尿路感染上尿路感染下尿路感染下尿路感染下尿路感染下尿路感染肾盂肾炎肾盂肾炎输尿管炎输尿管炎肾脓肿肾脓肿膀胱炎膀胱炎尿道炎尿道炎前列腺炎前列腺炎性别：

性别：

女性女性男性男性（1010:

11）好发年龄：

好发年龄：

育龄，老年育龄，老年分类：

分类：

上尿路感染上尿路感染,下尿路感染下尿路感染急性，慢性急性，慢性复杂性复杂性,非复杂性非复杂性细菌性细菌性,真菌性真菌性上上尿尿路路下下尿尿路路一、病因和发病机制一、病因和发病机制

（一）病因：

（一）病因：

致病菌致病菌种类种类细菌细菌肠道细菌肠道细菌（GG-）最常见最常见大肠埃希菌大肠埃希菌（70-80%）（70-80%）变形杆菌变形杆菌克雷白杆菌克雷白杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌（侵袭性操作侵袭性操作）粪链球菌粪链球菌葡萄球菌葡萄球菌厌氧菌厌氧菌（复杂性尿路感染复杂性尿路感染）真菌真菌（糖尿病糖尿病,慢性疾病免疫功能低下慢性疾病免疫功能低下）病因和发病机制病因和发病机制上行性感染上行性感染:

大肠杆菌大肠杆菌血行性感染血行性感染:

金金黄色黄色葡葡萄球菌萄球菌淋巴管感染淋巴管感染直接感染直接感染

（二）

（二）感感染染途途径径病因和发病机制病因和发病机制正常防御功能正常防御功能

（1）

（1）尿液的冲洗尿液的冲洗

（2）

（2）高浓度尿素及酸性环境高浓度尿素及酸性环境（3）（3）粘膜分泌粘膜分泌IgA,IgGIgA,IgG（4）（4）前列腺素液前列腺素液（5）Tamm-Horsfall（5）Tamm-Horsfall粘蛋白粘蛋白病因和发病机制病因和发病机制（三）（三）易感因素易感因素

（1）

（1）尿路梗阻：

尿流不畅尿路梗阻：

尿流不畅,或功能缺陷或功能缺陷（复杂性尿感复杂性尿感）

（2）

（2）女性尿路短宽、近肛门。

女性尿路短宽、近肛门。

（3）（3）人体抵抗力降低人体抵抗力降低:

慢性病、应用激素、慢性病、应用激素、免疫抑制剂免疫抑制剂（4）（4）膀胱、输尿管返流膀胱、输尿管返流（5）（5）其他：

尿路畸形、附近感染灶、医源性其他：

尿路畸形、附近感染灶、医源性因素（导尿、膀胱镜、输尿管镜、尿路因素（导尿、膀胱镜、输尿管镜、尿路逆行造影）逆行造影）膀胱输尿管返流（膀胱输尿管返流（正常情况下，输尿管壁内段及膀胱开正常情况下，输尿管壁内段及膀胱开口处粘膜形成活瓣样，阻止尿液经膀胱逆流入输尿管，当口处粘膜形成活瓣样，阻止尿液经膀胱逆流入输尿管，当局部功能或结构异常时可使尿液从膀胱逆流到输尿管、肾局部功能或结构异常时可使尿液从膀胱逆流到输尿管、肾盂，使细菌在局部定值，发生感染）盂，使细菌在局部定值，发生感染）易感因素易感因素医源性因素医源性因素（导尿、留置尿管、膀胱镜、输尿管（导尿、留置尿管、膀胱镜、输尿管镜检查）镜检查）导尿管（一次导尿导尿管（一次导尿2%，留置导尿，留置导尿1天天50%，3天以上天以上90%）易感因素易感因素医源性因医源性因素素（导尿、（导尿、留置尿管、留置尿管、膀胱镜、输膀胱镜、输尿管镜检查）尿管镜检查）导尿管（一导尿管（一次导尿次导尿2%，留置导尿留置导尿1天天5易感因素易感因素泌尿系结构异常泌尿系结构异常肾肾脏发育不良、肾盂脏发育不良、肾盂及输尿管畸形、移及输尿管畸形、移植肾、多囊肾植肾、多囊肾（四）病理表现（四）病理表现（膀胱炎膀胱炎）急性急性:

粘膜充血粘膜充血,潮红潮红,上皮细胞肿胀上皮细胞肿胀,粘膜下充血粘膜下充血,水肿水肿,白细胞浸润白细胞浸润重者重者-点状或片状充血点状或片状充血,粘膜溃疡粘膜溃疡急性膀胱炎急性膀胱炎病理表现病理表现（肾盂肾炎肾盂肾炎）急性期急性期:

大体大体:

粘膜肿胀粘膜肿胀,充血充血,脓性分泌物脓性分泌物,小脓肿小脓肿镜下镜下:

小管上皮细胞肿胀小管上皮细胞肿胀,坏死坏死,脱落脱落,腔内脓腔内脓性分泌物性分泌物,间质间质WBCWBC浸润浸润,小脓肿形成小脓肿形成慢性期慢性期:

大体大体:

外形缩小外形缩小,表面凹凸不平表面凹凸不平,肾盂肾盏肾盂肾盏变形变形,狭窄狭窄,皮髓质变薄皮髓质变薄镜下镜下:

小管上皮细胞萎缩小管上皮细胞萎缩,退化退化,间质纤维组间质纤维组织增多，小球周围纤维化织增多，小球周围纤维化晚期晚期肾盂肾炎固缩肾肾盂肾炎固缩肾慢性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性炎症改变：

粘膜水肿充血，白细胞浸润粘膜水肿充血，白细胞浸润慢性炎症改变可有瘢痕形成可有瘢痕形成whitecellcast二、临床表现二、临床表现

（一）急性膀胱炎、尿道炎：

（一）急性膀胱炎、尿道炎：

1.1.局部症状：

尿路刺激症（尿频、尿急、局部症状：

尿路刺激症（尿频、尿急、尿痛及下腹不适）尿痛及下腹不适）2.2.一般无全身症状一般无全身症状3.3.尿异常：

尿异常：

白细胞尿、可有血尿白细胞尿、可有血尿尿培养：

多为大肠埃希菌尿培养：

多为大肠埃希菌

（二）急性肾盂肾炎

（二）急性肾盂肾炎:

1.1.全身感染症状全身感染症状:

急急,高热高热,寒战寒战,酸痛乏力。

食欲减退、酸痛乏力。

食欲减退、恶心呕吐、腹胀、腹痛或腹泻。

恶心呕吐、腹胀、腹痛或腹泻。

2.2.局部表现局部表现:

尿路刺激症尿路刺激症,腰痛、腰酸，肾区不适腰痛、腰酸，肾区不适肾区叩痛、输尿管点压痛。

肾区叩痛、输尿管点压痛。

儿童可不明显儿童可不明显3.3.尿液改变尿液改变:

血尿血尿,脓尿，可有白细胞管型脓尿，可有白细胞管型病程病程:

有效抗菌治疗后有效抗菌治疗后2-32-3天可好转天可好转持续不缓解持续不缓解考虑：

易感因素考虑：

易感因素,细菌毒力细菌毒力,耐药菌株耐药菌株25十月202223（三）慢性肾盂肾炎典型的慢性肾盂肾炎有：

1.急性肾盂肾炎史及反复发作史；病史大于半年。

2.以尿路刺激症状为主；全身症状较少，可有轻度发热、腹痛及肾区叩击痛；部分病人无全身症状或局部症状，仅尿液有变化，尿培养为阳性；少数患者泌尿系统症状不典型，以长期低热、血尿、贫血、水肿为表现；若肾实质损害严重者，则引起尿毒症。

（四）无症状性菌尿（四）无症状性菌尿无症状，尿培养：

大肠埃希菌无症状，尿培养：

大肠埃希菌两次尿培养菌落计数两次尿培养菌落计数105/ml，为相同菌株。

，为相同菌株。

超过超过60岁的妇女，可达岁的妇女，可达10%。

孕妇约占孕妇约占5%。

三、实验室检查三、实验室检查

（一）尿常规：

（一）尿常规：

WBCWBC管型管型（提示上尿路感染提示上尿路感染）血尿血尿（多为镜下血尿多为镜下血尿）极少肉眼血极少肉眼血尿尿蛋白尿蛋白尿:

2.0g/d,小分子蛋白小分子蛋白肾小管功能损害肾小管功能损害:

比重比重,PH实验室检查实验室检查2.2.尿细菌检查尿细菌检查:

（1）

（1）尿细菌培养尿细菌培养:

计数计数+药敏药敏确定是否真性菌尿确定是否真性菌尿诊断标准诊断标准:

101055/ml（+）/ml（+）101044-10-1055/ml/ml可疑可疑1011个个/HP/HP定量常定量常101055/mlml（33）假阳性和假阴性）假阳性和假阴性实验室检查实验室检查应用抗菌素前或停用应用抗菌素前或停用55天之后天之后足够的膀胱内停留时间足够的膀胱内停留时间（6-8（6-8小时小时）,）,晨尿晨尿严格无菌操作严格无菌操作,充分清洁附近组织充分清洁附近组织中段尿中段尿及时送检及时送检或冷藏保存或冷藏保存怀疑原浆型菌株怀疑原浆型菌株,作高渗培养作高渗培养尿培养细菌定量的标本留取尿培养细菌定量的标本留取:

单纯细菌定性检查阳性结果不可靠单纯细菌定性检查阳性结果不可靠,应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查实验室检查实验室检查3.血常规：

血常规：

WBC，ESR，CRP4.肾功能：

肾功能：

小管：

浓缩功能小管：

浓缩功能，酸化功能，酸化功能;小球：

小球：

GFR，Ccr3.血清学检查血清学检查:

尿抗体包裹细菌检查（尿抗体包裹细菌检查（ACB）尿尿ACB与直接定位法的符合率为与直接定位法的符合率为83%（258/311），其中，其中肾盂肾炎肾盂肾炎的的符合率为符合率为88%（154/175），膀胱炎膀胱炎的符合率为的符合率为76%（104/136）鉴定尿细菌的血清型鉴定尿细菌的血清型若再发时与前一次肾盂肾炎培养到的细菌血清型相同，则属于复若再发时与前一次肾盂肾炎培养到的细菌血清型相同，则属于复发，而两次为不同血清型者为再感染发，而两次为不同血清型者为再感染4.化学性检查化学性检查:

亚硝酸盐试验亚硝酸盐试验实验室检查实验室检查5.影象学检查影象学检查:

目的目的：

（1）了解有无了解有无结石、结石、梗阻梗阻,畸形等易畸形等易感因素感因素

（2）肾盂肾盏形状和肾外形肾盂肾盏形状和肾外形（3）观察有无膀胱输尿管返流观察有无膀胱输尿管返流种类：

种类：

B超，超，X线（线（KUB+IVP，排尿期膀胱排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影），输尿管返流造影，逆行肾盂造影），CT，MRI实验室检查实验室检查影象学检查影象学检查:

IVP指证：

指证：

女性：

反复发作女性：

反复发作,疑为复杂性尿感疑为复杂性尿感考虑肾盂肾炎考虑肾盂肾炎妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感少见细菌少见细菌急性期经急性期经7-10天治疗无效天治疗无效男性：

无论首次发作男性：

无论首次发作或或复发复发幼童：

反复发作幼童：

反复发作注意：

注意：

急性期禁止急性期禁止IVP，感染消除后感染消除后4-8周进行周进行双肾盂输尿管畸形双肾盂输尿管畸形双肾结石双肾结石四、诊四、诊断断美国感染疾病学会和欧洲临床微生物学和感染疾病美国感染疾病学会和欧洲临床微生物学和感染疾病学会规定的尿路感染诊断的学会规定的尿路感染诊断的病原学病原学标准为标准为:

（1）

（1）非复杂性膀胱炎中段尿培养非复杂性膀胱炎中段尿培养101033CFUCFU/mmll

（2）

（2）非复杂性肾盂肾炎中段尿培养非复杂性肾盂肾炎中段尿培养101044CFUCFU/mmll（3）（3）女性中段尿培养女性中段尿培养101055CFUCFU/mmll（4）（4）男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标男性中段尿培