中医课堂 辨证论治8.docx

中医课堂 辨证论治8.docx

《中医课堂 辨证论治8.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医课堂 辨证论治8.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

中医课堂辨证论治8

中医课堂辨证论治（8）

收效甚微为什么？

28——慢性咽炎

诊断现场

女患，38岁，1992年5月23日初诊。

3年多来咽部干涩，微痛，灼热，有异物感，吞不下、吐不出，有时干咳，声嘶；上午较轻，下午、晚上较重。

西医诊断为慢性咽炎，用抗生素无效，加用激素，症状曾一度缓解，但停药不久又复发，且有加重趋势，遂不敢再用。

又曾施以冷冻疗法2次，亦有所缓解，但一患感冒又复发。

中医曾诊断为虚火喉痹，按肺肾阴亏、虚火上炎治之，选用百合固金汤、知柏地黄汤、养阴清肺汤等30余剂，诸症似有所减轻，但又增纳差，脘腹发凉。

更医按梅核气治之，用半夏厚朴汤合丹栀逍遥散3剂，咽干灼热加重。

迁延3年，失去治疗信心。

刻诊：

症如上述，口淡微干，纳欠佳，大便较干燥；月经色偏淡，量较多。

望诊：

咽粘膜淡红欠润，咽后壁淋巴滤泡呈团状增生，舌淡红少津，苔薄白，脉缓弱。

辨证论治

[学生甲]中医院校教材上说慢性咽炎相似于虚火喉痹，其诊断要点为：

咽部不适、微痛、异物感，常有吭喀动作；检查咽部微红，喉底颗粒增生。

这些都与本例的症征大体符合，是不是按这种辨证进行治疗呢？

[老师]其一，本例并无肺肾阴虚，虚火上炎的其他症征可资参验。

其二，咽粘膜呈淡红色，而不是微暗红色；咽后壁淋巴滤泡呈团状增生，而不是呈颗粒状增生；舌质淡红少津，脉缓弱而不数，亦非虚火上炎之象。

其三，再参合口淡微干，纳欠佳，大便较干燥，月经色偏淡量较多等，可以考虑为

脾阴亏损兼脾气不足之证。

至于已经服过数十剂滋阴降火方药而疗效不佳，反有副作用，就更不应重蹈复辙了。

大家知道，脾胃属土，病在七脏宜甘缓；而滋养脾阴，尤宜以甘淡平和，或甘凉濡润之

药为主，辅以甘温补益之品以健脾益气。

我临床习用明代《慎柔五书》滋养脾阴的六和汤加减，或参苓白术散减辛燥之药，加甘凉濡润之品而缓缓图之。

考虑为脾阴亏损，咽失濡养之证。

治宜滋养脾阴，兼益脾气，俾脾之气阴充盈而源源上达咽嗌。

一方：

六和汤加减。

药用：

太子参15g，麦冬15g，茯苓12g，生炙甘草各5g，生扁豆15g，生山药20g，百合30g，黄芪20g，桔梗10g，木蝴蝶10g。

6剂。

二方：

张锡纯经验方。

药用：

桑叶6g，薄荷6g，滑石30g，生甘草6g，蝉衣6g，胖大海3枚，麦冬15g。

6剂。

用开水浸泡，代茶随意饮之。

二诊：

咽部干涩及种种不适之感有所减轻，纳开，口已不干，大便通畅。

改用六和汤合参苓白术散加减：

太子参50g，白术30g，茯苓30g，生炙甘草各15g，生扁豆30g，生山药50g，百合100g，黄芪60g，桔梗15g，木蝴蝶30g，石斛50g，莲米50g（去心），露蜂房20g，郁金30g，合欢花30g，浙贝母50g。

诸药用微火烘脆，轧细，炼蜜为丸，每丸约重10g，每服1丸，日3次，连服1个月。

效果：

服完1粒，咽干涩、微痛、灼热、异物感等显著减轻，有时毫无不适之感。

患者照方炮制又服1粒，诸症消失，声爽。

望之，咽粘膜红润，咽后壁光滑，无淋巴滤泡增生。

尔后2年间曾患感冒3次，均未明显诱发咽炎。

平时咽部偶有不适，辄服六味汤（荆芥、防风、桔梗、甘草、僵蚕、薄荷）一二剂，便

可安然无恙。

思辨解惑

[老师]过去我室曾经讨论过虚寒性咽炎和由慢性咽炎引起的喉源性咳嗽，今天要讨论的则是由脾阴亏损所引起的慢性咽炎的证治。

这一证型在临床上相当常见，本例即属之。

值得引起注意的是，不少医者往往按肺肾阴虚，虚火上炎论治，收效甚微。

[学生乙]老师很注重从脾胃方面来论治慢性咽炎，虽非另有所本，也是别有会心吧?

[老师]咽的解剖位置在喉的后方，下连食道，直通于胃。

《内经》说“咽喉者，水谷之道也……”，又说“咽主地气”。

可见咽这——器官是属于脾胃管辖的，其病变与脾胃的关系相当密切，就不难理解了。

再观照临床，慢性咽炎属于脾阴亏损或脾失健运者十分常见，而中青年女性尤多。

但近代医书多将慢性咽炎纳入虚火喉痹范畴，而按肺肾阴虚，虚火上炎论治，倡用六味地黄汤、知柏地黄汤等，多乏效验，有时反而加重病情，这是值得反思的。

前已述及，属于脾胃病变的慢性咽炎患者，多无虚火上炎的咽部体征、全身症征及舌脉。

这类患者大多咽干而口不干，舌质正常或偏淡，脉弱或濡却不数，不少患者还伴有胃肠道疾病（如慢性浅表性胃炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱等），故其涉及的主要脏腑是脾胃，而不是肺肾。

明乎此理，何须穷究博考，确知咽者脾胃之门户，思过半矣!

[学生丙]但临床确实有肺肾阴虚，虚火上炎的慢性咽炎。

[老师]是的，而且多见于耽嗜烟酒的男性。

治疗此等证型，如临床习用的知柏地黄汤、养阴清肺汤等疗效欠佳，可以试用三才封髓丹[天冬、生地、人参（北沙参代）、砂仁、黄柏、甘草]，随症加味，或可提高疗效。

[学生丙]治疗慢性咽炎，减轻症状并不难，难的是消除咽后壁淋巴滤泡增生。

[老师]短期难以消除。

方书倡加桔梗、香附、郁金、合欢花等行气活血，解郁散结。

我临床习用浙贝母、露蜂房、生牡蛎、郁金等，疗效稍高。

[学生甲]慢性咽炎属于脾失健运者如何治疗?

[老师]慢性咽炎属于脾失健运者，除了咽炎常症之外，尚有痰涎较多，晨起刷牙易恶心，或伴脘痞腹胀，肠鸣便稀等。

治宜健运脾气，可用香砂六君子汤加桔梗、木蝴蝶、柿蒂等。

若合并肝郁，伴有情绪波动，胸胁不适者，可加柴胡、白蒺藜；肠鸣泄泻者，加炮姜、仙鹤草；头眩者，加泽泻；腹胀甚加厚朴。

若脾虚气陷，伴短气乏力者，可先用补中益气汤加法夏、茯苓、泽泻、桔梗数剂，再用本方；若脾虚及心，伴惊悸，少寐者，可先用归脾汤加法夏、夏枯草数剂，再用本方。

若气损及阳，症见咽喉分泌物清稀量多，大便溏，怯寒者，当属虚寒性咽炎，宜改用温补脾肾方药，过去我室曾经讨论过，在此不赘。

[学生乙]近代有人将慢性咽炎纳入梅核气范畴论治，老师以为然否?

[老师]梅核气应包括部分慢性咽炎。

古代医书论治梅核气，着意于咽喉部的异常感觉或幻觉（如咽中似有物阻，吐之不出，吞之不下）。

近代医书有承袭之者，言凡咽部检查无异常发现者，属于咽神经官能症或癔球。

证诸临床，部分咽炎患者，其咽部检查虽有轻度异常（如慢性充血、咽后壁淋巴滤泡增生等），但其主症，乃是咽部异物感或紧束感，且多与情志变化有关。

故我认为这类慢性咽炎可以纳入梅核气范畴论治。

[学生甲]老师的意思是，这类慢性咽炎可以使用半夏厚朴汤?

[老师]《金匮要略》半夏厚朴汤治疗梅核气之属痰气阻滞者，疗效确切。

但若不属于痰气阻滞，或虽属之，但伴有阴伤之象者，则不宜使用。

如1984年曾治某女，35岁，大龄未婚愁肠百结，纳谷不香，夜梦纷纭，月经先后无定期，近3个月来渐感咽部不适，如有物阻，吐不出吞不下。

经五官科检查，惟见咽后壁有少许淋巴滤泡增生。

舌质偏红，苔薄黄，脉弦细。

予半夏厚朴汤加枣仁、桔梗、旋复花、甘草。

服1剂，即感咽干鼻燥；续服1剂，更增胃脘灼热，心烦不安，咽部异物感益甚。

反思投方之误，在于未尝虑及肝郁日久可能化火伤阴这一潜在病机，亦无顾于舌质偏红，苔薄黄，脉弦细等，已露化火伤阴之端倪。

于是改用滋水清肝饮合二至丸，服2剂稍安；随症加减连服36剂，咽中异物感完全消失。

由此想到，清代名医吴鞠通说投方取效，全凭认证无差，现代名医蒲辅周要求做到“一人一方”，注重个体差异，反对袭用成方套药，皆是阅历丰厚之见。

举棋难定的“试探法”29

——咽痛半年

诊断现场

男患，10岁，1990年4月15日初诊。

半年前卒感外邪，致咽喉肿痛，伴高热、咳嗽、咯吐黄稠痰。

经住院治疗1周，诸症均愈，咽喉肿痛显著减轻，仅遗留微痛而已。

但尔后反复发作，薄受外感，咽痛辄加重，伴咳嗽不爽，声音渐渐嘶哑。

因叠用西药抗菌消炎、输液及六神丸、板蓝根冲剂等中成药无效，改服中药。

某医诊断为“上焦余热未清”，投以疏风清热、解毒散结之方，如翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤等20余剂，不惟咽痛不减，反增纳差便稀。

更医诊断为“火不归原”，用知柏地黄汤加肉桂、牛膝引火归原，服10余剂，亦乏效。

又更一医，认为“上焦余热未清”之诊断及用药无误，惟病属慢性，宜用散剂。

遂综合翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤为一方，微火烘脆，轧细吞服。

连服月余，咽痛如故。

患儿之母束手无策，特来商治。

现症：

咽痒微痛，咳嗽，咯白色粘痰，声音嘶哑，纳差，便稀。

望诊：

面色少华；咽部有淡白色之团状颗粒增生；右侧乳蛾上有两处黄白相兼之凹陷性脓点如黄豆大；舌淡红，苔薄白，脉缓弱。

辨证论治

[学生甲]俗言“咽喉病皆属于火”，实火或虚火。

但本例慢性咽炎、慢性扁桃体炎所引起的咽喉微痛，选用西药抗菌消炎、输液无效之后，中医曾予疏风清热、解毒利咽以及滋阴降火、引火归原之剂，亦乏效，迁延半年之久，说明既非实火，亦非虚火。

[老师]我早年治慢性咽炎，亦曾恪守“咽喉病皆属于火”这一概念，而使用辛凉散风、苦寒清热及甘寒滋阴方药，有效有不效。

其不效者，亦不大敢使用温热药。

后来在成都工作期间，见一老中医治慢性咽炎，常用桂枝汤加干姜；另一老中医则常用麻黄附子细辛汤。

虽则病者惧而医者讥，但两位老中医仍然“我行我素”，乐此不疲。

而从病者反馈之信息看，偾事者固然有之，但效彰者亦不少。

益信治疗本病，原不可尽废温热药物。

而细心揣摩日久，亦渐有会悟，慢性咽炎多因虚火为患，然若常用寒凉药物，迁延缠绵，亦可渐渐阴损及阳，转化为虚寒之证。

更有素体阳虚，反复感受风寒而致者。

经反复观察，虚寒性咽炎，其咽喉部症状——如颗粒增生、微痛、异物感等，虽与虚火性咽炎无大异，但往往伴见一些虚寒症状——如咽喉分泌物清稀量多，微带腥味，咽干而口不干；小便清长，大便偏稀，怯寒，易感冒；舌质淡或淡紫，苔白润或白腻，或微黄多津，或黑润，脉缓弱或沉弱等。

此类患者皆叠用抗生素及寒凉药物，而复用之乏效，甚至加重。

临床上仔细询问，注意四诊合参，并不难辨识。

其病机为脾虚肺寒、痰滞咽喉，或脾肺肾阳虚，阴寒凝滞咽喉。

前者之治法及方药，可参考本案。

后者治宜温阳降逆，祛寒利咽。

我曾综合几首古方，命名为“虚寒喉痹汤”：

法夏10g，桂枝10g，炙甘草10g，桔梗10g，党参15g，白术12g，炮姜6g，熟附片6g，茯苓15g。

此方内寓半夏散及汤、甘草干姜汤、附子理中汤，颇合温阳降逆，祛寒利咽之旨。

经治数十例，疗效尚满意。

但初用本方时，曾遇到两个障碍：

一是有的患者虚寒症状不甚明显，我举棋不定，惟恐药误；二是有的患者本属虚寒无疑，但其人顾虑重重，畏服热药。

于是使用试探法：

先予半夏散及汤小其制（法夏、桂枝、甘草各3g），冷水浸泡15分钟，文火煮沸15分钟，约得药液100ml。

嘱患者少量含咽，尽可能让药液在咽喉部多停留一点时间，半日许服完。

若非虚寒者，服后咽部之不适感稍有加重，这时改弦易辙不迟；若确系虚寒性咽炎，服

后咽部必感舒适，而无任何副作用。

这时投以虚寒喉痹汤，我才放心大胆，病者亦信而不疑。

此等治验渐多，则感触益深，慢性咽炎固然缠绵难愈，但更难的是冲破“咽喉病皆属于火”这一根深蒂固的思维定势。

[进修生丁]早就听说老师治慢性咽炎喜欢用姜、桂、附等温热药，老师是怎样悟出来的?

能传授一点“诀窍”吗?

[老师]不是“喜欢”用，而是虚寒性咽炎才用。

至于怎样悟出来的，刚才都已经讲得清清楚楚了。

考虑为脾虚肺寒，痰滞咽喉之证。

治宜运脾温肺，化痰利咽。

主用香砂六君子汤合苓桂术甘汤、甘草干姜汤：

党参12g，白术10g，茯苓15g，炙甘草5g，法夏12g，陈皮10g，砂仁5g

（后下），广木香10g，干姜6g，生姜6g，大枣10g，桂枝10g，桔梗10g。

患儿之母略知医，见方中多为温性药物，面有疑虑之色。

余曰，若惧此方之温，可先贴麝香虎骨膏一试。

乃取1张紧贴患儿颈部。

次日咽痛稍减，才放胆服用上方。

效果：

服药3剂，咽痛止，咽痒大减，咳嗽亦稀，纳开，大便成形。

望之，乳蛾上之脓点已消失。

仍用上方，去砂仁、广木香、生姜、大枣，加浙贝母10g，木蝴蝶15g，僵蚕5g，露蜂房6g，又服6剂，咽痒、咳嗽均止，声音清爽。

望之，咽部之团状颗粒增生已消无芥蒂。

思辨解惑

[学生乙]依老师之见，本例咽痛归属于虚寒证的依据是：

①病程长达半年；②久用西药抗菌消炎，中药清热及滋阴均无效。

是这样的吗?

[老师]还要“观其脉证”，这是执牛耳之着。

患儿咽痒微痛，但不红不肿，乃无热之象；咽部颗粒增生呈团状，色淡白，乃脾虚之征；乳蛾上虽有黄白相兼之脓点，但呈凹陷状，乃气虚之兆。

再参合面色少华，纳差便稀，舌淡红，苔薄白，脉缓弱等，更可彻底排除火热或阴虚为患。

[学生丙]咽喉属肺系，即使证属虚寒，亦当以治肺为主，老师何以要主用运脾化痰的香砂六君子汤呢?

[老师]“咽喉属肺系”之说不确切。

古人虽未严格区分咽与喉的解剖位置，但也清楚地认识到，“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也……”（《灵枢?

忧恚无言篇》）。

而五版教材《中医耳鼻喉科学》则明确地指出“喉在前，连于气道，通于肺脏，为肺之系。

咽在后，接于食道，直贯胃腑，为胃之系”。

既然如此，本例咽痛之主用香砂六君子汤便很好理解了。

本方内寓四君子汤健脾益气，“加陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾土之湿气，而淡饮可除也；加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气，而膑郁可开也”（《医宗金鉴?

删补名医方论》）。

可见本方实为脾肺同治，“培土生金”之方。

再合苓桂术甘汤、甘草干姜汤温阳化饮，则更加契合脾虚肺寒、痰滞咽喉之病机。

[学生乙]老师有鉴前失，毅然改弦易辙，主用香砂六君子汤合苓桂术甘汤、甘草干姜汤运脾化痰、温肺化饮，疗效较为满意，则说明咽喉病确有属于虚寒者。

虽系例外，亦有借鉴价值。

[老师]我不大赞同“例外”之说。

因为例外就意味着稀少或罕见，但临床事实并非如此。

从文献上看，《伤寒论》上就有少阴客寒咽痛之用半夏散及汤（半夏、桂枝、甘草）的记载，而历代医家运用温经散寒、温中健脾或温阳补肾等方药治疗虚寒性咽喉病的验案，更不胜枚举。

[学生乙]但“咽喉病皆属于火”毕竟来源于《内经》“一阴一阳结谓之喉痹”一语，皇皇经文，又当作何解释呢?

[老师]我认为，“一阴一阳结谓之喉痹”一语，揭示了咽喉病中属于厥阴风木（一阴）与少阳相火（一阳）交相搏击，而致咽喉闭塞不通者的主要病机，反映了大多数但绝不是全部的临床事实，所以不能反推“逆定理”。

其他如“二阳结谓之消，三阳结谓之膈，三阴结谓之水”等，皆宜做如是观。

[学生甲]咽喉病何以会出现虚寒之证呢?

[老师]一因体质使然，一因药误而变。

所谓体质使然者，是指同一外邪侵袭人体之后，其发病与转归主要由体质决定。

不特指咽喉之病如此，百病皆然。

对此，《医宗金鉴?

伤寒心法要诀》曾有论述，“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然。

推其形脏原非一，因从类化故多端。

明诸水火相胜义，化寒变热理何难”。

此论伤寒传经从阳化热、从阴化寒之原委，深晓“体质病因”之真趣，临证者自可举一反三，触类旁通。

所谓药误而变者，是指本属火热之咽喉病，但因恣用寒凉药物，而冰伏其火热，且克伐生阳之气，久之则阳虚寒凝，而转变成虚寒之证。

目前临床上一见咽喉之病，便有不辨寒热虚实久暂，而滥用银花、连翘、射干、山豆根、大青叶、板蓝根等苦寒清热药物的倾向，值得引起注意。

不耻下问而茅塞顿开30

——视物变形半年

诊断现场

男患，44岁，1993年6月23日初诊。

患者半年右眼出现视力障碍，视物变形（如将直线视为曲线，圆形视为椭圆形，方形视为棱形等）。

西医眼科检查：

右眼外观正常，视力0，5；眼底镜示：

视网膜黄斑部呈弥漫性水肿，出现圆形渗出斑。

诊断为：

中心性浆液性视网膜脉络膜炎。

予以地巴唑、复方丹参片、维生素类、10％碘化钾溶液等内服月余，病情依然。

乃配服中药，曾先后用过驻景丸加减方、丹栀逍遥散、三仁汤、归脾汤等60余剂，自觉症状仍无明显改善。

遂聊以杞菊地黄丸、石斛夜光丸、障眼明等中成药维持治疗，迁延至

今，失去治疗信心。

刻诊：

右眼视物模糊、变形，伴神倦、头昏、纳差、大便微溏，舌淡红，苔薄白腻，脉缓弱。

询知其长期伏案工作，嗜烟酒，喜冷饮。

辨证论治

[学生甲]本例内障眼病，眼睛外观正常，而以视物模糊、变形为特征。

西医根据眼底检查，诊断为“中心性浆液性视网膜脉络膜炎”（可简称“中浆”），叠用中西药物半年乏效，属于难治之疾。

老师诊治本例“中浆”眼病时是怎样用整体观念的呢?

[老师]首先是确定病位。

大家知道，四川省已故当代中医眼科名医陈达夫先生在研究博考古代医籍，又借助西医眼科先进设备观察眼底的基础上，经过多年的潜心探索与大量实践，创立了“眼内组织与六经相属”学说。

他明确地指出“西医学视网膜的黄斑区，应属于中医学的脾脏精华”。

（《陈达夫中医科临床经验》四川科技出版社的1985年版，下同）。

故黄斑区之病变，皆应从脾论治，这就确定了本例眼病的病位。

其次是确定病性。

陈氏认为，“中浆”患者“常因劳瞻竭视，熬夜、劳倦等而致真阴暗耗，肝肾亏虚，精血不能上荣于目；脾失健运，清阳不升，浊阴不降，水湿上泛，积滞目络，而致发病，临床表现多虚中夹实”。

而本例右眼局部的病变为黄斑区呈弥漫性水肿，出现圆形渗出斑，显系湿浊上泛；再参合其全身症征及舌脉，便不难将其归属于脾胃升降失调，阴火挟湿浊上泛的虚中夹实之证。

这样，微观检查与宏观思辨相结合以确定病位，局部辨证与整体辨证相结合的确定病性，整体观念就落到实处了。

[学生甲]这就是说，要是没有陈达夫先生的创见，老师还得在暗中摸索，是这样的吗?

[老师]不会在暗中摸索，而是遵循中医眼科传统，按内障眼病中的“视谵昏渺”来论治。

大家知道，内障眼病是“外不见证，从内而蔽”的眼底病变，其病机为脏腑经络失调，精气不能上荣于目；其主要临床表现为眼部外观正常，却有视力减退或视觉异常，“视瞻昏渺”即属之。

这样的病名诊断确立之后，结合其全身症征及舌脉，虽然亦可初步判断其病变中心在脾，但心中总不很踏实。

为什么不很踏实呢?

因为传统中医眼科治疗内障眼病，恒注重于肝肾，临证时很难彻底摆脱这样的思维定势，故在遣方选药时难免不受其影响。

今有陈达夫先生“眼内组织与六经相属”学说指点迷津，何如暗室一灯!

谁说当代中医缺乏超越前贤的创见呢?

这就是一个!

考虑为脾胃升降失调，阴火夹湿浊上泛之证。

治宜补脾升清，和胃降浊，泻敛阴火。

予李东垣升阳益胃汤：

黄芪30g，党参15g，白术15g，黄连3g，法夏10g，甘草5g，陈皮10g，茯苓15g，泽泻30g，防风10g，羌活5g，独活5g，柴胡5g，白芍10g，大枣10g，生姜10g。

6剂，

嘱其暂停案牍工作，戒烟酒、冷饮。

二诊：

头昏减轻，纳开，大便稍稀，舌上薄腻苔已退；右眼视物仍然模糊、变形。

上方去大枣、生姜，加泡干姜6g，6剂。

三诊：

右眼视觉稍清晰，视物变形已不甚明显，大便正常，精神转佳。

上方加葛根20g，蔓荆子10g，嘱其多服。

效果：

三诊方服至18剂，右眼视觉清晰，视物已不变形。

眼科复查：

右眼视力1．0，视网膜黄斑部水肿及渗出斑完全消失。

嘱其服补中益气丸合香砂六君子丸1个月以巩固之。

随访3年未复发。

思辨解惑

[学生甲]老师接诊后，根据患者伴有神倦、头昏、纳差、大便微溏，苔薄腻，脉缓弱等症征，诊断为脾胃升降失调、阴火夹湿浊上泛之证，投以补脾升清、和胃降浊、泻敛阴火的升阳益胃汤，守方达30剂，终获痊愈。

这说明：

诊治局部器质性疾病时一定要具有整体观念，而且要守法守方。

[学生乙]我认为不是有无整体观念的问题，而是如何具体运用的问题。

如前医曾从滋养肝肾、补益气血、疏肝扶脾、清热利湿等方面遣方选药，并未局限于眼科的套方套药，不也具有整体观念吗?

[老师]前医确实具有整体观念，而且每一种治法都可以找到理论依据。

这是由于，中医学的每一个脏腑都自成系统，而眼与诸脏腑均有密切的关系。

如眼与心：

“目者心之使也”（《灵枢．大惑论》）。

眼与肝：

“肝开窍于目”（《素问?

金匮真言化》）；“肝受血而能视”（《素问?

五脏生成篇》）；“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”（《灵枢?

脉度》）。

眼与肺：

“气脱者，目不明”（《灵枢?

决气》）。

眼与肾：

“髓海不足……目无所见”（《灵枢?

海论》）。

眼与脾：

“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。

脾者诸阴之首也。

目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归于目矣”（《兰室秘藏》）。

——而《灵枢?

大惑论》则总括之曰“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。

毋庸讳言，由于历史条件和科学技术水平的限制，古代的这些论述容易使人产生“此亦一是非，彼亦一是非”之感；若医者无坚实的临床功底，是难以把整体观念落到实处的。

[学生乙]陈达夫先生治疗“中浆”眼病习用驻景丸加减方取效，本例用之却乏效，是何道理?

[老师]驻景丸加减方由楮实子、菟丝子、茺蔚子、木瓜、苡仁、三七粉、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、枸杞、山药等组成，方中滋肾养肝与醒脾利湿之药几乎平分秋色，主治“中浆”眼病中属于肝肾亏损、脾虚夹湿之常证。

若患者未用过此方，我接诊后必先用之。

所幸有鉴前失，而详察其症征，突破传统思维定势，且恪守“黄斑属脾”之明训，专理中焦，改投李东垣升阳益胃汤。

方中重用黄芪、党参、白术补脾升清，配以法夏、茯苓、陈皮和胃降浊，辅以柴胡、防风、羌活、独活升阳散风以胜湿，佐以黄连、泽泻、白芍清泻、敛阴火。

拟方之后，心中实无多大把握，乃语患者曰，视物模糊、变形一时难愈，请先服6剂，待全身症征改善后再议。

服后果如斯言。

因思辨证无误，理应守法守方。

三诊时右眼视觉稍清晰，视物变形已不明显，则进一步增加了守法守方的信心。

[学生丙]老师诊治眼病强调整体观念，其握要之图是综合参验患者的全身症征。

但临床上有的眼病患者因病情较轻，其全身症征不明显，甚至缺如，遇到这种情形时怎么办呢?

[老师]仅举1例，以期一隅三反。

10余年前我曾治一中年男性，高度近视。

其眼镜左侧鼻托损坏脱落，因离城较远而未及时更换镜架，致右侧承受压力过重，半月后感觉右眼眶酸胀。

遂更换镜架，且热敷右眼眶数日，酸胀感稍有减轻。

但从此不敢长时间读写，一旦读写超过半小时，右眼眶酸重感便明显加重。

经西医眼科检查，右眼外观端好，玻璃体混浊，而眼底除高度近视征之外，并无异常发现。

因缺乏治疗措施，仅予以维生素、谷维素等，嘱其减少读写，注意休息。

患者只好寄望于中医药。

综合四诊资料，仅有右眼眶酸胀这一局部症状，而无全身症征及舌脉之异常可供参验，实难辨症。

但考虑到高度近视这一体质因素，只得从补益肝肾着手。

乃予以《银海精微》加减驻景丸改汤，服10余剂乏效。

改服杞菊地黄丸、明目地黄丸、逍遥丸等月余，亦无丝毫转机。

患者又闻言此乃视网膜脱落之先兆，惶惶不安；我亦心中惭然，怏快不乐。

适逢外出参加学术会议，乃向一同道请教。

同道莞尔一笑曰，“此《证治准绳》益气聪明汤证也，有

何难哉”!

我乃恍然大悟，连声叹曰“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”!

返回后本欲用此方，但患者苦于常服汤药，要求服丸药。

因思益气聪明汤补脾升清，泻敛阴火，与李东垣制方大法原是一脉相承，便予以补中益气丸。

服完1盒（10粒），右眼酸

胀感便有所减轻，患者喜，连服10盒，康复如初。

[学生乙]我还是不明白，补中益气丸的功能是调补脾胃，升阳益气，何以能治愈眼眶酸胀?

[老师]当时同道——说到益气聪明汤，我便豁然开朗，眼眶属脾，因受外力挤压而伤及气血，眼眶部之气血亏损运行不畅，此酸胀感之所由来也。

用补中益气丸升补脾气上达于目，脾气足血亦足，气行血亦行矣。

《孙子兵法》曰“运用之妙，存乎一心”。

而此次运用之妙，实得之于同道之妙言解惑。

回忆我平生遇过不少疑难病证，常于殚精竭虑，一筹莫展之际，却因求师访友，不耻下问而茅塞顿开。

益信学问之道，贵乎不耻下问。

速效增强患者信心31

——鼻塞、嗅觉迟钝3年

诊断现场

李XX，男，36岁，1985年11月25日初诊。

患者三五年前曾反复感冒2个月，感冒愈后遗留鼻塞，未曾重视，仅用麻黄素、滴鼻净等滴鼻。

初滴时鼻塞尚可暂通，久滴则渐渐乏效，且嗅觉有所减退。

近2年来曾长期服用鼻炎丸，间断服用苍耳子散、温肺止流丹、通窍活血汤等汤剂。

每更换一方