中医内科学肺痨.ppt

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中医内科学肺痨概述2024/9/13中医内科学2肺痨的概念：

肺痨是具有传染性慢性消耗性疾患,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要特征。

从肺痨病的临床证候、病机传变特点来看，与西医学的肺结核有相似之处，肺外结核与本病表现相同者亦可参照本篇论治2024/9/13中医内科学3肺痨源流肺痨的记载最早见于内经对本病的临床特点已有所论述，认为是慢性劳损性疾患。

汉代华佗中藏经传尸已认识到与患者直接接触可以引起感染。

隋代巢元方诸病源候论尸病诸候尸疰候说明本病当时流行猖獗。

唐代王焘外台秘要虚劳骨蒸方详细描述了本病的临床表现。

宋代对本病的研究有很大的发展，许叔微普济本事方诸虫飞尸鬼疰明确指出本病的病因为“肺虫”，病位在肺。

宋代起将肺痨从虚劳和其他疾病中另列出来，并强调当用“杀虫”治法。

元代朱丹溪提出“痨瘵主乎阴虚”，认为其病机特点是“火盛金衰”，确立了滋阴降火的治疗大法。

葛可久的十药神书是现存第一部治疗肺痨的中医专著。

虞抟医学正传痨瘵提出杀虫与补虚为治疗肺痨的两大原则。

2024/9/13中医内科学4明代李梃医学人门痨瘵指出“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精，泄分轻重，轻者六症问作，重者六症兼作”，认识到本病有轻重不同的临床表现。

2024/9/13中医内科学5西医学中的肺结核病以及某些肺外结核出现肺痨表现者，均可参照本节辨证论治。

2024/9/13中医内科学6【病因病机】肺痨的病因为感染痨虫，并与正气虚弱有关。

由于痨虫犯肺，侵蚀肺脏，肺阴耗伤，清肃失司而发生肺痨。

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（一）病因1感染痨虫感染痨虫是导致本病发病的外因，可通过问病、看护、吊丧等与患者密切接触或感受病气致病。

2正气虚弱先天禀赋不足，或后天起居不慎，忧思劳倦，酒色过度，致正气损伤；或大病久病之后失于调治，如麻疹、外感久咳不愈；或患有宿疾如消渴、虚劳等，耗伤气血津液，正气亏虚，抗病力弱；或生活贫困，营养不良，或产后体虚不复。

在正虚基础上感染痨虫，乘虚袭人而发病。

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（二）病机肺痨的致病因素是痨虫，而正虚是发病的关键。

若正气旺盛，虽然感染痨虫但不一定发病，正气不强则感染后易于致病。

肺痨的病位在肺，还可影响脾肾，甚则传及五脏。

其基本病机为痨虫蚀肺，肺体受损，肺阴耗伤。

2024/9/13中医内科学9肺痨的病理性质以阴虚为主，因痨虫蚀肺，阴分先伤，故临床多见阴虚症状。

由于脏腑之间有互相资生和制约的关系，因此肺脏病变，必然会影响其他脏腑。

如肺虚耗夺脾气以自养，则致脾虚；脾虚不能化水谷为精微，上输以养肺，则肺脏益弱，故易致肺脾同病，而见神疲懒言、四肢乏力；肺虚肾失资生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，则可致肺肾两虚，出现骨蒸、潮热、男子失精、女子经少经闭；肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒、胁肋掣痛。

若肺虚心火乘克，肾虚水不济火，可伴见虚烦不寐、盗汗；后期因肺虚不能佐心治节血2024/9/13中医内科学10脉运行，气虚血瘀，可出现气短、心慌、唇紫、浮肿。

概而言之，本病初起肺体受损，肺阴受伤，肺失滋润，病位在肺；继则肺脾同病，导致气阴两伤；或肺肾同病，而致阴虚火旺；久延而病重者，可以发展到肺脾肾三脏皆损，阴损及阳，阴阳两虚。

本病预后与体质强弱、病情轻重、治疗迟早密切有关。

2024/9/13中医内科学11【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断1典型表现为咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体消瘦。

不典型者可仅感疲乏无力、微咳、食欲不振、身体逐渐消瘦。

2有与肺痨患者接触史。

胸部x线、肺部cT、痰涂片或培养结核菌、红细胞沉降率、结核菌素试验等有助于诊断。

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（二）鉴别诊断1虚劳虚劳与肺痨都是慢性虚损性疾病。

但虚劳是由于脏腑亏损导致多种慢性疾病虚损证候的总称，病理性质为五脏虚损，以肾为主，临床可分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚表现，一般无传染性。

肺痨是一个独立性的疾病，是由于体质虚弱，痨虫侵肺所致，病位主要在肺，病理性质以阴虚为主，临床主要以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为其特征，具有传染性。

2024/9/13中医内科学132肺痈肺痈和肺痨都有咳嗽、发热、汗出。

但肺痈是肺叶生疮，形成脓疡，临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征的一种疾病。

病理性质是热壅血瘀，多属实热证，无传染性。

2024/9/13中医内科学143肺癌肺癌与肺痨都有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等症状。

肺痨可发生于各个年龄，有传染性；肺癌则好发于40岁以上的患者，表现为呛咳持续不愈，或反复咯血痰，或顽固性胸痛，或发热，伴消瘦、疲乏等，无传染性。

肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗则无效。

现代诊断技术有助于两者的鉴别。

2024/9/13中医内科学15【辨证论治】

（一）辨证要点1辨病理属性根据临床表现辨病理属性和脏腑所在。

早期以肺阴亏损为多见，病位在肺；进一步演变发展，则表现为阴虚火旺，或气阴耗伤，病位在肺肾或肺脾，并可涉及心肝；久延病重，阴虚及阳，阴阳两虚，病在肺脾肾。

2024/9/13中医内科学162辨病情轻重根据四大主症的情况辨病情轻重。

一般症状不典型或及时抗痨治疗的患者病情多轻，表现为微咳、低热、轻度盗汗、疲乏无力、偶或痰中夹有少量血丝；典型病例出现咳呛气急、痰少质黏、咳引胸痛，或伴咯血、潮热盗汗、口干多饮，病情较重；后期发展出现大骨枯槁、大肉陷下、骨髓内消、肌肤甲错、喑哑气喘、面唇发紫、大便溏泄、肢体浮肿等，则为危候。

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（二）治则治法本病以补虚培元和抗痨杀虫为治疗原则，如医学正传劳极所云：

“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元。

”补虚培元重点在肺，兼顾脾肾，并应注意脏腑整体关系。

根据“阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火。

如合并气虚、阳虚者，又当同时兼顾。

杀虫主要是针对病因治疗。

2024/9/13中医内科学18（三）分证论治1肺阴亏损症状：

干咳，咳声短促，少痰或痰中有时带血，如丝如点，色鲜红，兼午后手足心热，皮肤干灼，或少量盗汗，口干咽燥，胸闷隐痛。

舌质红，苔薄少津，脉细或兼数。

病机析要：

阴虚肺燥，肺失滋润，故干咳痰少，咳声短促；肺损络伤，则痰中时夹鲜红血丝、血点，胸闷隐痛；阴虚内热，故手足心、皮肤灼热；肺阴耗伤，津不上承，故口干咽燥。

2024/9/13中医内科学19治法：

滋阴润肺，清热杀虫。

方药：

月华丸。

常用沙参、麦冬、天冬、生地黄、熟地黄滋阴润肺；百部、川贝母润肺止嗽，兼能杀虫；阿胶、三七止血和营；茯苓、山药甘淡健脾补气；菊花、桑叶可清肺热。

痰中带血，加白及、白茅根、藕节、仙鹤草以和络止血；低热不退，加银柴胡、功劳叶、地骨皮清虚热，兼以杀虫；口干咽燥加玉竹、百合助滋补肺阴；神疲食少，加太子参以甘平养胃。

2024/9/13中医内科学202阴虚火旺症状：

咳呛气急，痰少质黏，或咯痰黄稠量多，或时时咯血，血色鲜红，午后潮热，或骨蒸，盗汗量多，或五心烦热，颧红，口渴，心烦失眠，急躁易怒，胸胁掣痛，或男子梦遗，女子月经不调，形体日渐消瘦。

舌质红绛而干，苔薄黄或剥，脉细数。

病机析要：

肺肾阴伤，虚火灼津，炼液成痰，灼伤肺络，故呛咳，痰少质黏或黄稠，反复咯血，潮热骨蒸，盗汗；心肝火旺，故心烦失眠，急躁；脉络失和则胸胁掣痛；相火偏旺则梦遗；冲任失调则月经不调；阴精耗损则形体日渐消瘦。

2024/9/13中医内科学21治法：

补益肺肾，滋阴降火。

方药：

百合固金汤合秦艽鳖甲散。

常用百合、麦冬、玄参、生地黄、熟地黄滋阴润肺生津；鳖甲、知母滋补肾阴，又能清热；秦艽、银柴胡、地骨皮、青蒿清热除蒸；川贝母、百合、甘草、桔梗化痰补肺止咳；当归、白芍养血柔肝。

另，可加白及、百部补肺止血杀虫，龟甲、阿胶、五味子滋肾养阴；咳痰量多黄稠，加桑白皮、海蛤壳、鱼腥草清化痰热；咳血不止，加紫珠草、牡丹皮、大黄炭或十灰散凉血止血；盗汗多，加煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦敛营止汗；胸胁掣痛，加川楝子、延胡索、郁金和络止痛；心烦失眠，加酸枣仁、夜交藤、珍珠母宁心安神。

2024/9/13中医内科学223气阴耗伤症状：

咳嗽无力，气短声低，痰中偶夹有血，血色淡红，午后潮热，热势不高，面色咣白，颧红，少量盗汗或自汗，神疲倦怠，食欲不振。

舌质嫩红，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

病机析要：

肺脾同病，阴伤气耗，清肃失司，故咳嗽无力；肺虚络损则痰中夹血，色淡红；气阴亏损，故潮热盗汗轻或见自汗，神疲倦怠；脾虚失运故食欲不振；舌质嫩红有齿印，脉细弱而数，为肺脾同病，气阴两虚之象。

2024/9/13中医内科学23治法：

养阴润肺，益气健脾。

代表方：

保真汤。

常用太子参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草补益肺脾之气；麦冬、天冬、生地黄、五味子滋阴润肺；当归、白芍、熟地黄滋补阴血；地骨皮、黄柏、知母滋阴退热。

另，可加白及、百部、冬虫夏草以补肺杀虫，止咳止血；咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬花温润止嗽；咯血，加阿胶、仙鹤草、三七，配合补气药共奏益气摄血之功；便溏，腹胀，食少，加扁豆、山药、薏苡仁、莲肉甘淡健脾，并去知母、黄柏苦寒伤中，以及生地黄、熟地黄、当归滋补碍脾之品。

2024/9/13中医内科学244阴阳两虚症状：

咳逆喘息少气，痰中或见夹血，血色黯淡，形体赢弱，劳热骨蒸，面浮肢肿，兼潮热，形寒，自汗，盗汗，声嘶失音，心慌，唇紫，肢冷，五更泻，口舌生糜，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭。

舌光质红少津，或舌质淡体胖，边有齿痕，脉细而数，或虚大无力。

病机析要：

阴伤及阳，肺脾肾俱虚，肺虚气逆则咳逆喘息，少气声嘶；精气虚竭，则形体赢弱，大肉尽脱，滑精阳痿，经少经闭，大便溏泄或五更泄泻；肺肾阴虚则劳热骨蒸盗汗；病及于心则心慌唇紫；虚火上炎则口舌生糜；卫阳不固则形寒自汗。

2024/9/13中医内科学25治法：

滋|碉补阳，培元固本。

方要：

补天大造丸。

常用黄芪、人参、山药补脾肺之气；地黄、枸杞子、龟甲育阴精；鹿角、紫河车滋补精血，以助阳气；当归、酸枣仁、远志、白芍养血宁心安神。

另，可酌加麦冬、阿胶、五味子、山茱萸滋养肺肾；肾虚气逆喘息可配冬虫夏草、紫石英等摄纳肾气；心慌可加柏子仁、丹参、五味子宁心安神；便溏，予参苓白术散培土生金；五更泄泻，予四神丸补肾固肠；阳痿遗精，加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精；女子月经不调或经闭，加芍药、丹参、牡丹皮、益母草调冲任。

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