内分泌系统疾病病人的护理.docx

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内分泌系统疾病病人的护理

第七章　　内分泌系统疾病病人的护理

1、首先请学生讨论课前布置的病例：

2、提出下列几个问题请同学们共同思考、随机选几名同学回答，结合教学内容归纳讲解。

（1）请同学首先陈述其病史小结。

（2）病例中的发病有什么诱发因素？

（3）这个病例的症状有哪些特点？

（4）查体和实验室检查有什么特点？

3、从提问分析中自然导入重点内容讲解及分析。

病案分析：

男性45岁，怕热多汗，易饥多食，脾气急躁半年，近一周来发现下肢肌痛乏力。

今晨下床后摔倒，自己起立困难而来院就诊。

体检：

神清、消瘦，T：

37.5℃，P：

98次/分，R：

24次/分，Bp：

21.3/11kPa。

肢体温暖湿润，眼裂增宽，眼球突出，甲状腺肿大，局部闻及血管杂音。

请解答：

1）.分析该病人摔倒，自己起立困难的原因。

2）.简述这一问题的护理。

答案

（1）该病人有甲状腺机能亢进症的高代谢症群和主要体征。

因过多的甲状腺激素作用使骨骼肌细胞内磷酸肌酸、蛋白质和ATP合成减少，出现甲抗性肌病和周期性麻痹。

（2）注意安全，防止意外，防止呼吸肌麻痹而窒息；周期性麻痹病人有钾代谢和分布异常，应测定血钾给予补钾；避免高糖饮食、情绪紧张、交感神经兴奋等诱因；主要防治措施是有效控制甲亢。

第三节甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）系指由多种病因导致甲状腺激素（TH）分泌过多引起的临床综合征。

弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症，又称Graves病（简称GD），又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病。

临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及神经兴奋性增高、心动过速等。

一、病因及发病机制

1、遗传因素GD有明显的遗传倾向，并与一定的人类白细胞抗原（HLA）类型有关。

2、免疫因素GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。

3、环境因素精神刺激、细菌感染、性激素、应激和锂剂等因素可能都对本病的发生发展有重要影响。

二、临床表现

（一）高代谢症候群。

2、精神、神经系统神经过敏。

3、心血管系统。

4、消化系统常有食欲亢进，多食消瘦。

5、肌肉骨骼系统：

部分患者有甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩，多见于肩胛与骨盆带肌群。

周期性瘫痪；重症肌无力可发生在甲亢前、后。

6、其他：

生殖系统、内分泌系统、造血系统也有相关临床改变。

女性常有月经减少或闭经，男性有阳痿；周围血白细胞总数偏低，淋巴细胞比例增加、单核细胞增多等。

（二）甲状腺肿。

（三）眼征：

按病变程度可分为非浸润性和浸润性突眼两类。

三、特殊临床表现

1、甲状腺危象：

2、甲状腺功能亢进性心脏性。

3、淡漠型甲状腺功能亢进症。

4、三碘甲状腺原氨酸（T3）型。

5、胫前粘液性水肿。

6、亚临床甲状腺功能亢进症。

7、其他特殊类型。

四、实验室检查

1、基础代谢率升高；

2、甲状腺摄131I率：

3小时大于25%，24小时大于45%，且高峰前移。

3、血清FT3、FT4、TT4、TT3升高。

4、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验

5、促甲状腺激素（TSH）测定约有96%以上的甲亢患者低于正常低值。

TSI可升高。

6、甲状腺自身抗体测定

7、其他影像学检查。

五、诊断

典型病例经详询病史，依靠临床表现即可诊断。

六、治疗

一般治疗适当休息。

注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等。

精神紧张、不安或失眠较重者，可给予镇静药如地西泮。

甲状腺功能亢进症的治疗：

（一）抗甲状腺药物治疗

（二）放射性131I治疗

（三）手术治疗

（四）甲状腺危象的防治：

七、护理诊断

1．营养失调：

低于机体需要量与代谢率增高、消化吸收障碍有关。

2．活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、甲亢性肌病等因素有关。

3、焦虑与神经系统功能改变、甲亢所致全身不适等因素有关。

4、有组织完整性受伤的危险与浸润性突眼有关。

5、潜在并发症：

甲状腺危象。

八、护理措施

（一）一般护理

1、环境和休息：

病人应安置于安静、整洁、舒适的环境中，避免强光和噪音的刺激。

2、饮食护理：

（1）给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质的饮食，增加奶类、蛋类、瘦肉等优质蛋白，可两餐之间可加点心。

（2）给予充足的水分，每日饮水2000～3000ml对有心脏病病人避免大量饮水，以防水肿和心衰。

（3）禁用对中枢神经系统有兴奋作用的浓茶或咖啡等。

（4）避免进食可增加肠蠕动及导致腹泻的高纤维类食物。

（5）避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜等，以免甲状腺激素合成增加。

（二）病情观察

（三）眼部护理

1、出外或白天可戴有色眼镜，以防风沙、太阳、异物的侵害。

复视者戴单侧眼罩。

2、经常用眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，用无菌生理盐水纱布覆盖双眼。

3、睡觉或休息时，抬高头部，使眶内液回流减少，减轻水肿。

限制钠盐摄入，遵医嘱应用利尿剂。

4、指导病人在眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉搓眼睛。

5、按医嘱使用免疫抑制剂、左甲状腺素片等，以减轻浸润性突眼。

6、定期眼科角膜检查，一旦发生角膜溃疡或全眼球炎时，应配合医师作相应处理。

（四）用药护理

1、抗甲状腺药物：

使用抗甲状腺药物者指导病人按医嘱服药，不可自行减量或停服，并监测药物副作用，主要有粒细胞减少。

如白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L，则应考虑停药。

如发生中毒性肝炎应立即停药抢救。

药疹亦可用抗组胺药控制，不必停药，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。

2、辅助用药的护理

（1）普萘洛尔：

用药过程中须注意观察心率，以防心动过缓。

有哮喘病史的病人禁用。

（2）甲状腺片：

用药从小剂量开始。

（五）放射碘治疗护理

（六）甲状腺危象的抢救配合

（七）心理护理

观察病人的精神情绪状态，关心体贴病人，与病人交流时态度和蔼，避免刺激性语言。

（八）保健指导

课后练习

1、如何进行甲状腺危象的抢救配合？

课后记：

课堂气氛活跃，学生积极性高，结合病例讲解，易理解，效果好。

组织教学

复习上次课时内容后导入新课

第七章糖尿病

糖尿病（diabetesmellitus）是系血中胰岛素相对或绝对不足，及或靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱。

一、糖尿病分类

（一）1型糖尿病这一类型的患者有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，呈酮症酸中毒倾向。

（二）2型糖尿病包含了以前称为NIDDM、Ⅱ型或成年发病糖尿病，用于那些有胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷的患者。

本型患者很少自发性发生酮症酸中毒。

这些患者在疾病的初期或甚至终生，其生存不需要依赖胰岛素治疗。

（三）其他特殊类型的糖尿病：

内分泌疾病；药物或化学品所致糖尿病；

（四）妊娠期糖尿病（GDM）。

二、病因和发病机制

糖尿病病因与发病机制复杂，至今未完全阐明。

但主要是由遗传因素和环境因素共同参与其发病过程。

三、病理生理

糖尿病的代谢紊乱主要由于胰岛素生物性或其效应绝对或相对不足引起。

患糖尿病时，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。

脂肪代谢方面，由于胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三酯减少，脂肪合成减少。

脂蛋白酯酶活性低下，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高。

在胰岛素极度缺乏时，脂肪组织大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化利用能力时，大量酮体堆积形成酮症或发展为酮症酸中毒。

蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致氮负平衡。

四、临床表现

（一）代谢紊乱症候群糖尿病的表现常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。

（二）急性并发症

1、糖尿病酮症酸中毒。

2、高渗性非酮症糖尿病昏迷。

3、感染。

（三）慢性并发症

1、大血管病变糖尿病病人易伴发动脉粥样硬化，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。

肢体外周动脉粥样硬化，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可致肢体坏疽。

2、微血管病变

（1）糖尿病肾病。

（2）糖尿病性视网膜病变：

是失明的主要原因之一。

（3）其他：

如心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起糖尿病心肌病。

3、神经病变其病变部位以周围神经最为常见。

4、眼的其他病变引起黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。

5、糖尿病足糖尿病足为与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部（踝关节或以下的部分）感染、溃疡和（或）深部组织破坏。

是截肢、致残的主要原因。

五、实验室检查

1、尿糖测定

2、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。

正常范围为空腹血糖3.9-5.6mmol/L（70-100mg/dl）。

3、葡萄糖耐量试验。

4、胰岛素和C-肽测定血浆胰岛素和C-肽测定有助于了解B细胞功能和指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。

5、糖化血红蛋白A1和糖化血浆白原白测定可反映取血前8～12周血糖的总水平，为糖尿病控制情况的监测指标之一，

6、其他：

病情未控制的糖尿病病人，可有高甘油三酯血症、高胆固醇血症，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）常降低。

六、诊断

（一）诊断标准

糖尿病的诊断标准症状+随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl），或OGTT中2HPG≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

症状不典型者，需另一天再次证实。

不主张作第三次OGTT。

随机是一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间。

七、治疗

1、糖尿病健康和心理疗法。

使病人认识糖尿病和树立战胜疾病的信心。

2、糖尿病监测。

4、体育锻炼。

5、药物治疗：

（1）促进胰岛分泌剂：

只适用于无急性并发症的2型糖尿病，包括磺脲类和非磺脲类

（2）双胍类是肥胖或超重的2型糖尿病患者第一线用药。

常见副作用为胃肠道反应、过敏、乳酸酸中毒。

常用药物有二甲双胍。

（3）α-葡萄糖苷酶抑制剂：

降低餐后高血糖。

（4）胰岛素增敏剂

（5）胰岛素治疗

（三）糖尿病酮症酸中毒的治疗

（四）高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗

八、常用护理诊断

1．营养失调：

低于机体需要量或高于机体需要量与糖尿病病人胰岛素分泌绝对或相对不足、靶细胞对胰岛素敏感性降低引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。

2．有感染的危险与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不足、微循环障碍等因素有关。

3．知识缺乏：

缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。

4、潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷。

九、护理措施

（一）饮食护理

1、计算标准体重

2、计算每日所需总热量

4、热量分布三餐热量分布大根为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，或分成四餐为1/7、2/7、2/7、2/7。

5、食用纤维：

每日饮食中食用膳食纤维的含量以不少于40g为宜，提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成分低的水果等。

6、糖尿病病人的饮食注意事项：

（二）运动疗法的护理

1、运动时间1型糖尿病病人，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，2型糖尿病肥胖者空腹适当运动。

活动时间每次15～30分钟，每日1～3次，每周运动不少于3次，可根据病人具体情况逐渐延长。

2、运动方式最好做有氧运动，如散步、慢跑、做广播操、太极拳、球类活动等。

3、运动的注意事项：

（1）应尽量避免恶劣天气。

（2）指导病人逐渐增加运动量及活动时间，以不感到疲劳为度。

（3）若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止运动并及时处理。

（4）运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急用；运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。

（三）病情观察

（四）感染预防和护理

（五）足部护理

1、促进足部循环

2、避免足部受伤

3、保持足部清洁

（六）用药护理

1、口服降糖药

（1）磺脲类药物应餐前半小时服，其副作用主要是低血糖反应，还有胃肠道反应，皮肤瘙痒，胆汁淤滞性黄疸、肝功能损害、再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少等。

（2）双胍类药物应餐前或餐中服，其副作用是腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等，偶有过敏反应。

（3）α-葡萄糖苷酶抑制剂：

应在进食第一口食物后服用，常见不良反应为腹胀、排气增多或腹泻，

（4）胰岛素增敏剂：

主要不良反应为水肿，有心力衰竭或肝病者慎用或禁用。

2、胰岛素

（1）给药方法：

紧急情况下，仅普通胰岛素可静脉给药。

（2）药物抽取：

注射胰岛素必须使用1ml或与胰岛素浓度含量相匹配的专用注射器。

长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，然后混匀。

（3）注射部位：

胰岛素采用皮下注射法，宜选择皮肤疏松部位，如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等，注射部位应交替使用以免形成局部硬结和脂肪萎缩、影响药物吸收及疗效。

（4）不良反应的观察及处理：

①观察胰岛素的不良反应，低血糖反应，如头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷；胰岛素过敏，主要表现为注射部位瘙痒、寻麻疹；注射部位皮下脂肪萎缩或增生。

②对低血糖反应者，及时检测血糖，根据病情可进食糖果、含糖饮料或静脉推注50%葡萄糖20～30ml。

（5）药物保存：

胰岛素需置于冰箱内冷藏（5～15℃）保存，避免受热、光照和冻结。

如超过有效期或药液出现颗粒时不能使用。

（七）酮症酸中毒、高渗性昏迷的护理

1、一般护理：

病人绝对卧床休息，注意保暖、吸氧，寻找和去除可能存在的诱因。

2、迅速建立静脉通路立即开放两条静脉通路，先以生理盐水开通静脉，用于快速补液的通路应用较大的针头选择较粗直的血管，另一通路为滴注胰岛素备用。

3、病情监测。

（八）心理护理

病案分析：

患者男，60岁，25年前诊断为"糖尿病"。

长期应用胰岛素治疗。

15年前发现有高血压，并逐渐出现两下肢浮肿，加用硝苯吡啶及利尿药治疗，血压下降速度较慢。

近10年夜尿次数增多，每晚有4~6次，因条件限制，停用胰岛素。

今下午起，自觉胸闷不适，心前区疼痛，恶心、呕吐、大汗，来院急诊。

体检：

T37.5℃，P116次/min，R22次/min，BP30/12kPa。

神志清，无明显紫绀。

心肺无异常。

腹软，肝脾未及。

下肢中度凹陷性水肿，浅感觉减退，腱反射正常。

身高159cm，体重70kg。

辅助检查：

血糖6.7mmol/L，尿糖（＋），血酮0.9mmol/L，尿酮（－），pH7.078，动脉血氧分压12kPa，二氧化碳分压5.8kPa；尿常规：

蛋白（++），红细胞0~2/高倍视野，白细胞0~1高倍视野，管型无。

心电图示S－T段压低，T波倒置。

问：

（1）该患者属哪型糖尿病？

并发何症？

（2）根据身高、体重（按159cm身高的标准体重为55.7kg），计算患者的三餐饮食热量。

答案

（1）糖尿病Ⅱ型，糖尿病并发肾小球硬化症，糖尿病并发冠心病。

（2）患者身长159cm，标准体重55.7kg，每日每千克体重给予热量125.5kJ，蛋白质1g，脂肪1g，糖占60％，计算如下：

总热量＝125.5×55.7＝6991（kJ）

糖＝（6991×60％）÷16.7＝4194.6÷16.7＝251（g）

蛋白质＝1×55.7＝55.7（g）

脂肪＝[6991－（4194.6＋16.7×55.7）]÷37.6＝49.6（g）

三餐热量分配：

早餐1/5（50g）；中餐2/5（100g）；晚餐2/5（100g）。

课后练习

1、糖尿病病人有哪些潜在的问题需医护合作解决？

2．糖尿病患者的保健指导内容?

3、试述使用胰岛素的注意点。

课后记：

结合病例、图片，能更好地讲解，学生兴趣浓厚，课堂气氛活跃，效果好。

请学生发言后总结

启发式讲解

启发式讲解

结合临床病例讲解

结合临床病例讲解

启发式讲解

启发式讲解

结合临床病例讲解

讨论法引出护理诊断

结合临床病例讲解

启发式讲解

举例讲解

启发式讲解

启发式讲解

结合临床病例讲解

启发式讲解

启发式讲解

结合临床病例讲解

讨论法引出护理诊断

结合临床病例讲解

请学生发言后总结