区二院二乙评审资料分配.docx
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区二院二乙评审资料分配
重庆市大足区第二人民医院
二级综合医院评审工作任务资料分配
（卫生部2012年版）
第一部分:
职能科室部分
第一章医院管理
一、医院设置、功能和任务
1、医院简介：
市卫生局床位编制文件、区编委人员编制文件（院办）；
2、医院机构设置图、各科室人员一览表（院办）；
3、各科室负责人任命文件（院办）；
4、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院病人的比例）（医教科）；
5、近三年手术统计报表（说明3、4类手术病例），手术室提供并
存档原始资料，医教科负责整理；
6、近三年全院医、护、技实习人员轮转表和教学计划；医教科、药
剂科、护理部提供资料，医教科汇总；
7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医教科整理存档）；
8、完成抗洪救灾、政府指令性任务、各种义诊、居民医保体检等方面
资料（包括预案、图片总结等）（院办整理）；
9、预防手足口病等方面的资料（防保科）；
注：
各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
二、依法执业
1、医院依法执业情况的简介：
执业许可证、法人代码证、事业单
（院办）；
位注册证复印件，无科室出租和变相合作经营的情况说明；
2、医院各级各类人员持证执业一览表；医教科汇总（护理部、总
务科提供资料）；
3、整理医院各项规章制度（院办负责）；
4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（相应科室存具体的合格证书），相应的科室提供资料（总务科负责）；
5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件，开展致残、大输血
审批资料（医教科）；
6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教
材、学习相关法律、法规的会议录（医教科）；
7、诊疗规范、操作规程目录（医教科）；
&全院职工花名册（人事科）；
9、各科室人员资格、资质复印件（人事科）；
三、组织机构及管理
1、医院组织管理机构图，院长分工文件（院办）；
2、二级机构设置及人员配备情况介绍（院办）；
3、院领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件；
（院办）；
4、院领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（院办）；
5、近三年各专业委员会组成情况及工作计划、管理制度和活动记录，各专业委员会提供相关资料（质控办）；
6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院
科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料；
（院办）；
7、近三年医院总值班排班表和记录（院办）；
&近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍、重大事讨论记录（院办）；
9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办）；
10、院领导总查房记录（院办）；
四、医疗管理
1、医疗管理工作情况简介，近三年院长办公会议记录中至少每月中有讨论医疗工作的内容（院办）；
2、职能科室医院管理培训的证书复印件，各职能科室负责整理本科室的相关资料（院办）；
3、医院质量管理方案、质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结，有关质控方面的管理手册样本；
（质控办）；
4、近三年医教科、护理部、药械业务管理工作的记录。
医疗核心制度、护理核心制度检查记录，医教科和护理部分别负责相应部分，
（质控办负责整理）；
5、近三年医技护业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料；
（质控办负责整理）；
6、近三年医务人员进入考试和每年度三基考试资料；（医教科负责整理）；
7、近三年院外会诊管理的相关资料；（医教科）
&近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料；（医教科）；
9、近三年预约诊疗服务开展的相关资料，包括制度、执行情况说明等；（医教科）
五、医疗安全管理
1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案；（医教科）
2、近三年每季度一次的医疗质量与安全教育资料和会议记录；（医教科）；
3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容；（医教科）
4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果；（医教科）
5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。
医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）；（医教科）
6、近三年的放射科、检验科、感染科安全防护工作措施介绍，检查记录检测合格证件。
包括防护设施、防护培训、人员体检表、津贴发放、预防接种等原始资料，各科室提供相关资料；（感控科）
六、维护医患双方权益
1、医院维护双方权益情况简介。
近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医教科）；
2、完善普通门诊、专家门诊，病人选择医生、病人选择治疗的情
况介绍及相关资料；（医教科）
3、近年来本院各种知情同意书的资料（医教科）。
门诊宣传栏和各种健康宣教方面的资料（防保科），各临床科室护士长负责本科室住院宣传资料；
4、入院须知（护理部），包括的内容要认真参照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》病人一日费用清单的样稿、门诊和住院公示信息的图片或原始资料（计财科）；
5、医务人员行为规范和文明用语（院办）；
6、咨询服务及投诉接待处理记录（院办）；
七、绩效管理
1、医务人员下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街道、村社义诊资料，街镇卫生院赠送物资资料、每年度下乡督查情况。
（防保科）；
2、开展健康宣教方面的资料：
医生参与卫生及健康栏目的原始资料（防保科）；
3、近三年医疗服务工作年度报表和对比统计资料（信息科）；
4、近三年病人费用情况的报告（计财科）；
5、近三年内部成本核算方案及相关资料。
药械后勤物资设备的领
取，维修报废、相关制度和原始资料，构建节约型医院。
（总务科）
八、建设和后勤保障管理
1、区政府区域卫生规划。
近三年年度工作计划和年度工作总结，
（总务科）；
2、建筑平面图：
说明服务流程体现以病人为中心的服务理念，
（总务科）；
3、住院大楼：
感染病区、建设平图及招投标的相关资料（总务
科）；
4、近三年医疗设备，卫生材料采购制度和相关规定，进行比价采购、保管、更新情况的原始资料（包括招标的相关文书）（总务科）；
5、近三年设备科工作计划和工作总结。
大型医疗设备购买的论证资料，招标资料，CT的配制证，保修合同、维修记录（总务科）；
6、近三年来医疗设备登记、保养、报修、报废与使用情况，反
馈制度的档案，提供机器工作的情况，各科室提供相关资料（总务科）；
7、近三年来食堂管理相关原始资料（总务科）；
&近三年来后勤物品登记，保养、报废、使用、反馈、更新的原始资料（总务科）；
9、近三年来锅炉、电梯、高压锅人员的上岗证及相关培训情况，
（总务科）；
九、建筑、设备、设施、危险品和要害部门的安全管理
1、近三年来各项生产安全应急预案，近三年保卫科工作计划和总结，近三年安全生产管理委员会工作计划、检查及相关活动的原始资料，相关年检合格的原始资料。
（保卫科）
2、各种岗位责任制和工作制度的资料，持证上岗的证书（总务科）；
3、近三年来水、电、气、氧等设备安全运行记录。
相关检测记录
和合格证书或证明资料（总务科）；
4、近二年来消防设施安全运行记录，消防定期演练的相关记录，消防年度检查相关记录（保卫科）；
5、近三年来用电安全运行记录，发电机安全运行和保养记录（总务科）；
6、近三年来医疗废弃物处理的原始记录，近三年来污水处理的运行记录（总务科）；
7、近三年对放射科（放射监测记录）、检验科、供应室、氧站、仓库、配电房、锅炉房、电梯安全检查工作记录（总务科）；
&近三年来对放射性、剧毒试剂保管和使用销毁的原始记录（总务科）；
十、人力资源管理
1、近三年医务人员进修学习和培训基本情况介绍，全院各级各类卫生专业技术人员年度培训和考核资料（医教科）；
2、近三年全院各类人员，年度培训和考试、考核的原始资料（人事科）；
3、卫技人员梯队建设工作计划，聘用人员原始资料。
（人事科）
4、重点学科建设计划、建设、人员组成情况及说明。
（院办）
5、所有一级学科业务情况介绍，学科带头人情况介绍。
（医教科）
6、所有二级科室情况介绍，包括学科带头人和相关人员情况。
（医教科）
7、全院人员职称情况分布情况及相关说明。
（人事科）
十一、环境及流程的管理
1、病人选择医生橱窗，门诊导医、住院导医图与图片资料（总务科）
2、医院总体分布图（总务科）；
3、入院与出院，诊断与治疗，转科与转院服务流程说明（护理部）；
4、优化流程，挂号、收费、报账一站式服务（计财科）；
5、设置意见薄、开启意见箱的记录和材料（院办）；
6、探视管理的相关规定与做法的说明（护理部）；
7、近三年门诊部的工作计划和总结（门诊部）；
十二、医德医风教育与管理
1、近三年医德医风教育工作总结（院办）；
2、近三年行风教育计划，会议记录，医德医风档案，奖励办法及其
兑现情况，调查处理记录等原始记录（院办）；
3、近三年来的工休座谈会资料，意见箱、意见簿、评选优秀资料，
（院办）；
4、近三年感谢信、表扬信存档资料（院办）；
5、近三年投诉书面材料登记及原始存档（院办）；
6、近三年投诉处理及相关记录（院办）；
十三、教学与科研管理
1、近三年用于医、教、研的经费提取或使用情况（计财科）；
2、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划
（医教科）；
3、近三年医学继续教育的所有资料（医教科）；
4、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。
（医教科）;
（医
5、近三年引进和开展的市级先进、区内领先的标志性的技术资料教科）；
6、近三年来论文登记与论文汇编资料（医教科）；
7、近三年来完成市区级课题情况的资料（医教科）；
十四、信息管理
1、信息科简介。
信息管理的制度和相关规定。
近三年信息科工作计划与总结。
2、医院信息系统图及相关功能介绍。
重点说明信息系统能满足本院开展临床等各项工作的实际需要。
3、信息系统与医保、合医办资源共享的相关情况介绍。
4、近三年信息系统所收集、整理、分析、反馈医疗质量、工作量、费用、绩效等方面的信息报表以及各种表样的存根。
5、信息系统安全管理制度和应急预案，和应急措施的说明或实施的原始资料。
6、近三年信息发布及应用的情况，提供原始的资料和记录。
7、信息人员岗位及责任的履行情况介绍，奖惩办法及落实情况的原始记录。
&人员资格及技术档案，持证上岗的执行情况，近三年来人员相关培训计划和执行情况。
（信息科）
十五、财务管理
1、计财科简介，结构图、近三年财务工作计划与总结。
分管领导文
件和财务人员技术档案，
2、计财科人员组成，岗位设置的情况介绍，
3、近三年度预算编制，预算落实情况，执行的效果，
4、近三年，增加节支工作计划，实施情况和效果，
5、近三年内部稽查情况的相关资料，
6、近三年重大经济活动论证和集体决策的原始资料。
执行重大经济
决策的程序介绍及相关记录，领导责任制和责任制的原始资料，工程审计、离任审计、专项审计等专项资料，
7、近三年医院综合目标责任制。
劳务费核算方法及说明：
一是要介
绍分配制度如何体现按劳取酬、体现质量管理、体现技术风险因素，
以及通过实施调动职工工作积极性的成果。
二是要充分说明分配制度不仅不会增加病人的医药费用，还能有效减轻病人的经济负担；
&近三年资产管理的相关情况介绍（登记本等原始资料）
9、近三年药品收支两条线管理情况介绍及相关原始资料。
三年来药
品收入比例，介绍经过控制措施有逐年下降的趋势（计财科）
10、公开收费情况的介绍，近三年收费公开的执行情况，收费登记和收费投诉接待处理和登记。
11、近三年业务收入情况介绍，通过哪些措施使之收入增加而业务支出不断减少的措施和效果；
12、近三年资产负债率情况介绍，要介绍采取了哪些措施使固定资产净值率上升，固定资产增长率和收益率上升，流动资产收益率逐步提
高的措施和数据；
13、近三年财政补助的情况介绍及数据。
分为床位补助费、专项补助、设备、基建补助等。
（计财科）
十六、其它技术指标达标情况
医院其它技术指标达标情况的的介绍，必要时提供原始材料。
主
要包括：
1、普通门诊医师的结构情况，规定要求主治医师要》60%（医教科）;
2、介绍大型设备检查报告的时间，规定要求W48个小时（医教科）；
3、检验、心电图、影像常规项目报告时间，规定要求w30分钟（医教科）;
4、病床周转次数》15次/年（信息科）；
5、卫技人员占总人数》75%（人事科）;
6、职工对医院管理者的满意度》80%（院办）；
7、患者医护人员对医技、药剂、后勤工作人员服务满意度》90%（院办）；
&职工对医疗器械和设备维修人员满意度》90%（院办）；
9、完成政府交付的指令性任务100%（医教科）；
第二章医疗质量管理
一、院科两级质量管理组织
1、医疗质量管理的有关情况介绍，医教科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。
近三年医教科、质控办年度质
量管理活动情况记录
2、医疗管理组织和三级质控组织结构图
3、医疗质量管理规章制度目录
4、医疗管理规范目录
5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明。
近三年的工作计划及近三年度的活动记录。
6、临床科室设置系统图和各科室近三年工作开展相关情况介绍。
7、临床科室二级质控组织组成情况，及活动记录（临床、医技质量管理手册）。
&院长与各科室签订的医疗质量和医疗安全管理责任制，科主任每
月一次的质控检查工作记录。
9、医疗核心制度执行情况的介绍。
10、近三年每季度检查的医疗质量检查通报。
11、医疗质量相关的各种知情同意书目录及样本。
①住院治疗知情同意书；②输血治疗知情同意书；③手术治疗知情同意书；④麻醉治疗知情同意书；⑤自费类药品使用知情同意书；⑥特殊治疗知情同意书；特殊检查知情同意书。
12、医教科按新的评分细则对“医疗质量与安全管理和持续改进”标准完善相关资料；
（质控办）
二、医疗技术管理和审批
1、近三年医院引进新技术新项目的相关情况介绍，年度工作计划和
总结
2、新技术新项目审批表和审批程序介绍。
3、新技术的申报、审批、跟踪、评价及风险防范等相关的原始档案资料。
4、新技术、新项目专家委员会论证讨论记录。
5、新技术、新项目知情告知及收费情况（收费要报物价批准）。
（医教科）；
三、临床路径和单病种质量管理
1、近三年医院单病种质量管理的情况介绍。
年度工作计划和总结。
2、单病种质量管理制度、考核办法及执行情况。
考核包括：
诊断依据、治疗方案、平均住院日、人均费用。
3、单病种质量控制方案。
4、近三年单病种质量控制每季度检查情况的原始记录。
5、近三年单病种考核结果与奖惩挂钩的情况的原始资料。
6、近三年单病种控制结果及反馈意见的讨论记录和改进措施。
7、临床路径实施的相关制度与程序明示。
（医教科）；
四、合理使用抗菌素资料
1、抗菌药物管理领导小组文件。
合理使用抗菌药物有关情况介绍。
2、抗菌药物使用管理制度（目录）
3、抗菌药物使用规范（目录）
4、近三年抗菌药物使用预警机制及执行情况
5、近三年抗菌药物不良反应监测、统计、分析及指导临床的通报等资料。
6、近三年抗菌药物临床使用频率的统计与分析。
7、近三年临床抗菌药物应用适应症、禁忌症、剂量、疗程和职合用药等情况检查统计分析资料。
&近三年临床合理使用抗菌药物检查、评价和奖惩挂钩情况的资料。
（药剂科）
五、病案管理
1、病案管理的基本情况介绍。
病案机构设置和人员组成及持证上岗等技术档案。
2、科室建筑平面图，主要设备设施。
三级病案质量监控系统图，组织和人员组成。
3、病案管理委员会人员组成（文件），近三年工作计划和总结以及活动记录。
近三年病案管理年度工作计划和工作总结。
4、病案管理工作制度、书写规范、病案借阅制度和相关管理规定目录。
5、近三年病案登统计资料。
病案质量通报。
6、近三年病案复印管理与记录。
7、近三年病案质量检查、评价、整改及与奖惩挂钩情况的记录。
（信息科）
六、相关指标
提供近三年以下各项指标及相关说明
1、出入院诊断符合率》95%;
2、手术前后诊断符合率》95%;
3、急危重病抢救成功率》80%;
4、无菌手术切口愈合率》97%;
5、麻醉死亡率W0.02%;
6、甲级病案率》90%（无丙级病案）
7、院内急会诊到位时间＜10分钟；
&处方合格率》95%;
9、平均住院日W16天；
10、择期手术患者术前平均住院日＜3天；
11、同一病例七日内再住院率w0.5%;
12、病床周转次数》19次/年；
13、急诊留观时间＜48小时；
14、急救药品完好率100%。
注：
各种与之相关的记录要注明记录名称及页数。
（信息科、医教科）
七、医疗技术水平指标
1、医院医疗技术水平统计表：
内容：
二级医院必备项目、本院已完成项目、已完成的专科项目、不能完成的必备项目的原因说明。
2、能完成的必备项目的病历（每项暂定3-5份）、检查报告单或其它证明资料。
3、所完成项目的人次和技术评价。
（医教科）
八、药品管理、器械管理
1、药械、药事管理工作情况介绍，近三年药械科工作计划和工作总
结。
2、药事委员会管理制度，近三年工作计划和活动记录。
3、医院抗菌药物应用管理的相关规定。
处方管理规定。
4、有关药品管理的法律、法规、规定和规章制度或目录。
附：
药剂科必备的制度
1药械科工作制度；
2药品质量管理工作制度；
3药品采购制度；
4药品贮藏管理规定；
5药品陈列管理规定；
6效期药品管理规定。
5、药械技术操作规程或目录。
6、医院临床药学开展情况介绍和相关原始资料。
7、近三年临床药学开展情况介绍和相关原始资料。
&近三年门诊处方合格率检查、评价、改进措施和处罚等相关记录。
9、药品保管的相关情况介绍：
各药房和药库平面图、药品保管相关设备清单、每年度接受药监部门检查情况相关资料。
10、药品周转情况介绍：
药品出入库管理，药品质量和数量和防止过期失效控制措施介绍。
11、近三年药品采购计划和审批、采购的原始存档资料。
12、近三年药品出入库相关存档资料。
13、近三年药品招标采购或网上采购相关资料。
供应商合法资质，产品、合格和准入的等相关存档资料。
14、近三年麻醉、毒、剧限、特需药品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料。
15、近三年医疗设备、器械、化学试剂、消毒和一次性用品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料。
16、近三年药品、器械、一次性药品每季度检查、评价、改进措施等情况资料。
17、近三年药品、器械、化学试剂、消毒剂和一次性医疗用品半年或年度盘存时完好率、报损率的原始资料。
18、药剂人员花名册、技术档案等相关资料。
19、药剂人员继续教育相关材料。
20、药剂人员继续教育相关材料。
21、近三年临床合理用药（重点是抗菌药物）使用监控、检查、评价、改进措施和处理的相关记录。
22、近三年医院处方合格情况检查、评价、改进措施的相关记录。
24、药事信息管理，每月或每季度药事通报、发布各种用药相关的信息，指导临床用药。
25、全院医疗器械档案资料。
（药剂科、总务科）
第二部分：
临床医技科室部分
此部分要求的材料，要求临床科室全部具备，医技科室根据自身专
业特点，结合《细则》筛选本科室需要准备的材料，牵头领导：
一、依法执业
1、医疗卫生法律法规｛医疗卫生法律法规文件夹｝
2、医务人员档案资料｛医务人员执业证书复印文件夹｝
3、科室月排表存档
（1）医事法规医院管理制度汇编（医教科发的小册子）
（2）人力资源管理｛医务人员执业证书复印文件夹｝
⑶科室2010年至目前的排班表｛无执业医生资格不能单独排班｝二、医疗质量持续改进管理
1、医院医疗核心制度（医教科发的小册子）
2、专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）
3、科室医疗质量标准｛包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标｝
4、质控办医疗质量检查结果及反馈资料
5、科室质控记录本｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料｝
（1）医疗管理规章制度
（2）医教科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”“抗菌药物临床合理应用”手册
（3）质控记录本同时含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准
（4）2011年每月质量检查反馈给科室的检查结果
（5）2010年级2012年质控信息
6、双向转诊管理制度的资料和记录，
7、临床路径管理的相关资料，包括医院下发的关于临床路径的相关文件、本科室临床路径方案等。
三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1、医院医疗诊疗常规
2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范
3、科室手术分级管理制度｛要明确科室医师具体的手术权限｝
4、科室各级人员岗位职责、工作制度
四、医疗安全管理
1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编｛医教科下发的小手册｝
2、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程｛包括医教科、护理部等科室下发的预案｝
3、差错事故及医疗纠纷防范登记本｛本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容｝
五、医院感染管理
医院感染管理规范
院感科关于医院感染管理资料
科室医务人员职业暴露记录本｛按院感科要求准备｝
六、科室医疗技术准入管理
科室一类技术目录；
医院新技术、新项目管理资料（医教科发）
科室临床新技术新项目申报资料｛风险预案、工作总结等相关资料｝科室开展新技术、新项目工作记录本
（1）科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治｛不需经市卫生局、卫生部批准的技术项目｝
（2）新技术、新项目临床应用管理办法
⑶科室临床新技术新项目申报资料｛科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容｝;【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
无新工作的可以无记录内容】
（4）各专业技术项目资料
七、各种记录本（记录要求至少从2010年至今）
（一）上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）
要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。
从以下六个方面查房：
1、检查病历书写质量，提出修改意见；2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；4、解
决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一
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