计划生育手术并发症鉴定申请书.docx

计划生育手术并发症鉴定申请书.docx

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计划生育手术并发症鉴定申请书

计划生育手术并发症鉴定申请书

姓名

性别

民族

照片

婚姻状况

职业

身份证号

出生日期

（加盖乡镇计生办公章）

现有子女

男女

联系电话

工作单位

配偶姓名

民族

职业

身份证号

出生日期

工作单位

申请事由：

村（居）委会意见：

乡（镇）计生站意见：

经办人：

（公章）

经办人：

（公章）

20年月日

20年月日

县卫生和计划生育妇幼保健服务中心意见：

县卫生和计划生育局意见：

经办人：

（公章）

经办人：

（公章）

20年月日

20年月日

德江县卫生和计划生育局制

计划生育手术并发症申请及鉴定表

申请人：

所在行政区：

市（州、地）

县（市、区）

乡（镇、街道）

村（居委会）

贵州省人口和计划生育委员会

一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表

受术者基本情况

姓名

性别

出生年月

本人1寸照片

身份证号

邮编

联系电话

工作单位

职业

现住址

施行计划生育手术情况

手术名称

施术时间

年月日

施术地点

施术单位

申请鉴定理由

（描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：

申请人（签字/公章）：

年月日

提供

有关

证件

（提供原件，并留复印件，附在最后页上）

1.受术者2.施术机构

（1）有效身份证（）

（1）执业许可证明

（2）婚姻证明（）

（2）施术人员资质证明

（3）施行计划生育手术的证明（）（3）其他

（4）其他（）

施术单位

所在地的

县级

人口计生

行政部门

审查意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

县级鉴定前填写）年月日

二、计划生育手术并发症技术鉴定书（县级）

县

级

鉴

定

记

录

主诉：

查体：

检查项目及结果（检查报告单附后）：

诊断的疾病名称：

是否与手术有关：

鉴定结论：

属于、不属于术后并发症

并发症等级划分：

级等

医疗护理建议：

鉴定组专家签字：

鉴定组组长签字：

鉴定时间：

年月日

县级卫生和计生行政部门对鉴定审核意见

承办人（签字）：

负责人（签字）：

时间：

年月日时间：

年月日

三、申请市级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表

受术者基本情况

姓名

性别

出生年月

本人1寸照片

身份证号

邮编

联系电话

工作单位

职业

现住址

施行计划生育手术情况

手术名称

施术时间

年月日

施术地点

施术单位

县级鉴定结论

1.属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。

2.不属于计划生育手术并发症。

鉴定日期：

年月日

申请再次鉴定理由

申请人（签字/公章）：

申请日期：

年月日

施术单位所在地的县级人口计生行政部门上报市级鉴定的意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

上报市级鉴定前填写）年月日

施术单位所在地的市级人口计生行政部门审查

意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

市级鉴定前填写）年月日

四、计划生育手术并发症技术鉴定书（市级）

市

级

鉴

定

记

录

主诉：

查体：

检查项目及结果（检查报告单附后）：

诊断的疾病名称：

是否与手术有关：

鉴定结论：

属于、不属于术后并发症

并发症等级划分：

级等

医疗护理建议：

鉴定组专家签字：

鉴定组组长签字：

鉴定时间：

年月日

市级卫生和计生行政部门对鉴定审核意见

承办人（签字）：

负责人（签字）：

时间：

年月日时间：

年月日

五、申请省级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表

受术者基本情况

姓名

性别

出生年月

本人1寸照片

身份证号

邮编

联系电话

工作单位

职业

现住址

施行计划生育手术情况

手术名称

施术时间

年月日

施术地点

施术单位

市级鉴定结论

1.属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。

2.不属于计划生育手术并发症。

鉴定日期：

年月日

申请再次鉴定理由

申请人（签字/公章）：

申请日期：

年月日

施术单位所在地的市级人口计生行政部门上报省级鉴定的意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

上报省级鉴定前填写）年月日

施术单位所在地的省级人口计生行政部门审查

意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

省级鉴定前填写）年月日

六、计划生育手术并发症技术鉴定书（省级）

省

级

鉴

定

记

录

主诉：

查体：

检查项目及结果（检查报告单附后）：

诊断的疾病名称：

是否与手术有关：

鉴定结论：

属于、不属于术后并发症

并发症等级划分：

级等

医疗护理建议：

鉴定组专家签字：

鉴定组组长签字：

鉴定时间：

年月日

省级卫生和计生行政部门对鉴定审核意见

承办人（签字）：

负责人（签字）：

时间：

年月日时间：

年月日

七、资料粘贴页（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或后页）

计划生育手术并发症鉴定结论通知书（样书）

：

关于您申请的计划生育手术并发症鉴定事宜，我委（局）组织专家，按照《计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行）》等有关文件规定，进行了鉴定。

鉴定结论：

经鉴定，属于下列第项：

1.定为术后并发症，定为级等。

2.不能定为术后并发症。

针对受术者的症状，专家提出如下医疗护理建议：

卫生和计划生育委员会（局）

年月日

计划生育手术并发症登记表

县、区

姓名

收件日期

收件人

送达人

备注