手术室各项制度落实督查记录表.docx

手术室各项制度落实督查记录表.docx

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手术室各项制度落实督查记录表

广西壮族自治区民族医院

手术患者坠床、脱管防范措施落实情况督查记录表

时间：

年月

日

期

科

别

姓

名

年

龄

手术名称

手术

体位

麻醉

方式

术前评估

风险告知

约束带正确使用

平车正确使用

管道标识、

固定正确

管道通畅

巡回护士

检查者

是

否

是

否

是

否

是

否

是

否

是

否

广西壮族自治区民族医院

手术压疮防护措施落实情况督查记录表

时间：

年月

日

期

科

别

姓

名

年

龄

手术名称

手术

体位

麻醉

方式

术前评估

风险告知

受压部位保护

床单元

平整

环境温度、

湿度适宜

巡回护士

检查者

是

否

是

否

是

否

是

否

是

否

广西壮族自治区民族医院

手术查对、清点制度落实情况督查记录表

-时间：

年月

日

期

科

别

姓

名

年

龄

手术名称

患者身份正确

手术部位正确

手术方式正确

用物符合要求

用物清点规范

标本核对正确

洗手护士/

巡回护士

检查者

是

否

是

否

是

否

是

否

是

否

是

否

广西壮族自治区民族医院

手术输血查对制度落实情况督查记录表

时间：

年月

日

期

科

别

姓

名

年

龄

手术名称

取血时查对正确

输血前双人查对

输血时双人查对

输血后双人查对

查对项目齐全

巡回护士

检查者

是

否

是

否

是

否

是

否

是

否

广西壮族自治区民族医院

手术室口头医嘱执行制度落实情况督查记录表

时间：

年月

日

期

科

别

姓

名

年

龄

手术名称

手术/抢救才执行

护士复述一遍

执行前双人查对

执行后双人查对

查对项目齐全

巡回护士

检查者

是

否

是

否

是

否

是

否

是

否

广西壮族自治区民族医院

手术室患者身份识别制度落实情况督查记录表

时间：

年月

日

期

科

别

姓

名

年

龄

手术名称

查看通知单

查看手腕带

提问患者或家属

查对项目齐全

巡回护士

检查者

是

否

是

否

是

否

是

否

广西壮族自治区民族医院

手术安全核查制度落实情况督查记录表

时间：

年月

日

期

科

别

姓

名

年

龄

手术名称

入室时查对正确

麻醉前双人查对

手术开始时双人查对

离室前双人查对

查对项目齐全

巡回护士

检查者

是

否

是

否

是

否

是

否

是

否

广西壮族自治区民族医院

手术标本管理制度落实情况督查记录表

时间：

年月

日

期

科

别

姓

名

年

龄

手术名称

留取标本正确

存放时双人查对

送出时双人查对

交接双人查对后签名

查对项目齐全

洗手护士

检查者

是

否

是

否

是

否

是

否

是

否

广西壮族自治区民族医院

手术体位安全制度落实情况督查记录表

时间：

年月

日

期

科

别

姓

名

年

龄

手术名称

安置前评估正确

安置时核对正确

护理用具正确

患者舒适

无并发症发生

巡回护士

检查者

是

否

是

否

是

否

是

否

是

否

广西壮族自治区民族医院

手术室交接班制度落实情况督查记录表

时间：

2016年7月

日

期

时间

交班者

接班者

坚守岗位

提前15分接班

了解手术及病人情况

阅读交班护理记录

物品交接项目齐全

检查者

是

否

是

否

是

否

是

否

是

否

广西壮族自治区民族医院

手术室护理人员利器伤防护制度落实情况督查记录表

时间：

年月

日

期

科

别

患者姓名

年

龄

参加手术名称

是否回套针帽

刀片安装正确

缝针传递正确

处理利器戴手套

无利器伤发生

手术护士

检查者

是

否

是

否

是

否

是

否

是

否

广西壮族自治区民族医院

手术室无菌物品及消毒隔离制度落实情况督查记录表

时间：

年月

日

期

科

别

姓

名

年

龄

手术名称

使用前物品核对正确

无过期物品存放

无菌物品使用正确

消毒液使用符合要求

人员及环境管理到位

手术护士

检查者

是

否

是

否

是

否

是

否

是

否

广西壮族自治区民族医院

手术室仪器设备及急救物品药品管理制度落实情况督查记录表

时间：

2015年10月

日

期

科

别

姓

名

年

龄

手术名称

性能是否完好

是否有操作流程

是否定位放置

是否专人负责

是否定期检查

手术护士

检查者

是

否

是

否

是

否

是

否

是

否

广西壮族自治区民族医院

手术室护理人员岗位管理、资质审核及履职要求督查记录表

时间：

2016年7月

日

期

科

别

姓

名

年

龄

手术名称

岗位职责知晓

资质审核要求知晓

资质审核流程知晓

履职要求知晓

工作流程知晓

洗手/巡回护士护士

检查者

是

否

是

否

是

否

是

否

是

否