三级综合医院现场评审办法第四章--271-390_精品文档.doc

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评审标准

评审要点

资料查阅

调查访谈

实地访视

个案追踪

抽查考核

全部符合要求,且配

备免疫组化自动染

色机。

根据病理科设备清

单与设备档案，仪

器、试剂和耗材的

管理，现场查看：

（1）石蜡切片机、

冰冻切片机或快速

石蜡设备、自动脱

水机、组织包埋机

、通风橱、染色设

备、冰箱、一次性

刀片或磨刀机、涂

片机、恒温箱、烘

烤箱或烤片设备、

空调和排风设备等

。

（2）病理科医师每

人配备双目光学显

微镜1台。

（3）病理取材室:

有

直排式专业取材台

、大体照相设备、

冷热水、溅眼喷淋

龙头、紫外线消毒

灯、空调等。

（4）免疫组化室:

实

验台、微波炉、高

压锅、冰箱等。

（5）标本存放室:

专

用标本存放柜。

配备免疫组化自动

4．17．2从事病理诊

断工作和技术工作的

人员资质符合《病理

科建设与管理指南

（试行）》要求，诊

断与制片质量符合相

4．17．2．1

【C】

病理科的人员配备和

岗位设置应满足工作

需要，岗位职责明确

。

病理科的人员配置

合理,满足工作需

要,有各级各类人员

岗位职责。

医院员工岗位名录

【B】符合'C',并

相关人员知晓并履

行本岗位工作职责

。

各级病理医师，人

员资质，岗位职责

与履职情况，从事

术中快速病理、常

规组织病理、细胞

病理、免疫病理、

超微病理及分子病

理的诊断工作的医

师授权。

【A】符合'B',并

病理科医师按照每

百张病床1-2人配

备,技术人员和辅助

人员按照与医师1:

1

的比例配备。

医院员工岗位名录

4．17．2．2

【C】

由具备病理学诊断所

规定资质的医师从事

术中快速病理、常规

组织病理、细胞病理

、免疫病理、超微病

理及分子病理的诊断

工作。

1.出具病理诊断报

告的医师具有临床

执业医师资格并具

备初级以上病理学

专业技术职务任职

资格,经过病理诊断

专业知识培训或专

科进修学习1-3年。

医院员工岗位名录

2.快速病理诊断医

师应当具有中级以

上病理学专业技术

任职资格,并有5年

以上病理阅片诊断

经历。

病理技术人员资格与分级授权

管理制度与程序,授权记录,继

续教育与定期考核记录,再授

权记录。

术中快速病理、常规

组织病理、细胞病理、免疫病

理、超微病理及分子病理的诊

断工作的医师授权资料。

10份有快速冰冻检

查项目的患者病历

各级病理医师，人

员资质，岗位职责

与履职情况，从事

术中快速病理、常

规组织病理、细胞

病理、免疫病理、

超微病理及分子病

理的诊断工作的医

师授权。

3.无病理执业证书

和非病理专业技术

任职资格的医师,不

得出具病理报告,包

括细胞病理学报告

访谈技术人员，病

理报告工作授权，

病理操作授权，继

续教育与定期考核

情况。

4.科主任具有副高

级病理学专业技术

职务任职资格。

医院员工岗位名录

【B】符合'C',并

1.有病理科医师人

才培养计划,并落实

。

病理科负责人，病

理检查服务与临床

科室需求，人才培

养计划，质量控制

与环境安全。

2.有完善的医师专

业水平定期考核制

度。

根据病理科排班表

和培训考核计划，

选取某几位医师或

技术人员，定期考

核与培训记录。

【A】符合'B',并

有正高级病理学专

业技术职务任职资

格的病理医师,病理

诊断经验丰富（10年

以上）,在学术界有

一定影响及担任省

级以上病理学术团

体常委以上职务。

医院员工岗位名录

4．17．2．3

【C】

由具备病理专业资质

的技术人员制作细胞

涂片、冰冻切片、石

蜡切片、免疫组化、

电镜切片和各种分子

检测，其质量与时限

符合相关规定。

1.病理技术人员应

当具有相应的专业

学历,并接受继续教

育与技能培训。

医院员工岗位名录

2.细胞学涂片、冰

冻切片、石蜡切片

、免疫组化、电镜

切片及各种分子检

测均是由具备病理

专业资质的技术人

员制作的,有质量要

求与完成时限。

病理科排班表

病理技术操作质量与时限的规

病理技术人员资格与分级授权

管理制度与程序,授权记录,继

续教育与定期考核记录,再授

权记录。

术中快速病理、常规

组织病理、细胞病理、免疫病

理、超微病理及分子病理的诊

断工作的医师授权资料。

3.有病理技术人员

资格与分级授权管

理制度与程序。

查看病理科有无病理技术人员

资格与分级授权管理制度与程

序；

4.未经授权的工作

人员不得独立或越

级从事各项病理技

抽查10名病理科工

作人员，查授权情

况；

【B】符合'C',并

1.继续教育与技能

培训人员≥90%。

病理技术人员资格与分级授权

管理制度与程序,授权记录,继

续教育与定期考核记录,再授

权记录。

术中快速病理、常规

组织病理、细胞病理、免疫病

理、超微病理及分子病理的诊

断工作的医师授权资料

访谈技术人员，病

理报告工作授权，

病理操作授权，继

续教育与定期考核

情况。

2.对技能培训考核

不合格人员,有再培

训的记录。

查看人事科病理技术人员继续

教育和技能培训资料，对不合

格人员有再培训的记录；

【A】符合'B',并

对授权的工作人员

有再评价、再授权

。

病理技术人员资格与分级授权

管理制度与程序,授权记录,继

续教育与定期考核记录,再授

权记录。

术中快速病理、常规

组织病理、细胞病理、免疫病

理、超微病理及分子病理的诊

断工作的医师授权资料。

4．17．3有医院感染

控制与环境安全管理

程序与措施，遵照实

施并记录。

环境保护

及人员职业安全防护

访谈技术人员，病

理报告工作授权，

病理操作授权，继

续教育与定期考核

情况。

4．17．3．1

【C】

有医院感染控制与环

境安全管理程序与措

施，遵照实施并记录

。

环境保护及人员职

业安全防护符合规定

。

1.有定期对取材室

、切片室等进行甲

醛、二甲苯浓度的

检测报告,保证有害

气体浓度在规定许

可的范围,每年至少

有一次院外年度检

定期对取材室、切片室等进行

甲醛、二甲苯浓度的空气浓度

检测报告；

2.有对工作中产生

的废弃有害液体统

一回收的制度与程

序,确保用专用仪器

回收处理或具有资

质的机构回收处理,

严禁随意倾倒入下

水道。

病理科医院感染控

制与环境安全管理

人员，废弃有害液

体回收管理，易燃

品、剧毒化学品的

登记和管理规范，

工作人员定期体检

与健康档案。

3.严格区分污染区

、非污染区。

病理科布局合理,

符合生物安全的要

求,设置标本检查

室、常规技术室、

病理诊断室、细胞

学制片室和病理档

案室、接诊工作室

、标本存放室、快

速冰冻切片病理检

查与诊断室、免疫

组织化学室和分子

病理检测室等,污

染区、半污染区和

清洁区划分明确,

有缓冲区,有严格

的消毒及核查制

度；

独立的淋浴间和淋

浴设备；标本接收

室、取材室,有紫

外线灯等消毒设

备；

病理科用房面积满

4.有完善的易燃品

、剧毒化学品的登

记和管理规范。

病理科医院感染控

制与环境安全管理

人员，废弃有害液

体回收管理，易燃

品、剧毒化学品的

登记和管理规范，

工作人员定期体检

与健康档案。

5.病理科接触有害

品的工作人员定期

体检。

【B】符合'C',并

1.病理取材应按照

“P2”级实验室设

计,应有单独的洗手

池和溅眼喷淋设备

病理取材应按照“

P2”级实验室设

计,应有单独的洗

手池和溅眼喷淋设

2.主管部门履行监

管职责,对存在问题

与缺陷的提出改进

措施。

主管部门对病理科医院感染控

制与环境安全管理的督导记录

。

【A】符合'B',并

环境保护及人员职

业安全防护资料完

整,符合标准要求,

无环境污染事件和

职业损害事件发生

数据或实例显示，

病理科医院感染控

制与环境安全管理

持续改进有成效。

4．17．4及时提供规

范的病理诊断报告，

有严格审核制度。

4．17．4．1

【C】

病理诊断应按照相应

的规范，有复查制度

、科内会诊制度。

1.有规范病理诊断

的相关制度与流程

。

病理医师，病理诊

断的相关制度与流

程，包括疑难病例

上级医师会诊、对

下级医院技术支

持，病理切片会诊

报告、标本质量不

高的报告、冰冻与

石蜡诊断符合、补

充、更改或迟发报

告、细胞病理学诊

断报告，尸体检验

病理诊断等流程。

2.病理医师进行诊

断前,核对申请单和

切片核查是否相符。

1.查资料和现场考查各类工作

制度是否健全落实，抽查20份

病理诊断申请单存根；

2.查看核对申请单和切片核查

是否相符；

3.查看相关的制度或SOP文

病理医师诊断前是

否对申请单及切片

进行核查；

实地观察病理医师

的诊断工作是否进

行了核对；

核对申请单和切片

核查是否相符；

抽查病例有上级医

师会诊制度，并有

相应记录。

被查医院提供5例

核查相关记录；

3.阅读申请单上所

有填写的内容,对于

不清楚的内容及时

联系送检医师。

病理医师遇到申请

单内容不清楚时如

何处理，是否及时

联系送检医师；

实地观察病理医师

的诊断工作是否进

行了核对；

查资料和现场考查

各类工作制度是否

健全落实，抽查20

份病理诊断申请单

存根；

4.阅片时必须全面,

不要遗漏病变。

随机观察医师的诊

断工作，抽查已完

成诊断的病例5-10

例；

抽查病例疑难病

例，应由上级医师

复核，并签署全

名；

抽查病理报告和相

应切片；

5.有上级医师会诊

制度,并有相应记录

查病理会诊制度与流程；查会

诊记录；

6.因特殊原因迟发

报告,应向临床医师

说明迟发的原因。

迟发报告的管理制度和报告记

录；

通过与医师交谈了

解与临床沟通的情

况；

抽查5例迟发报告

及记录；

7.疑难病例,应由上