吸入麻醉.docx

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吸入麻醉

1.肺泡最低有效浓度（minimumalveolarconcentration，MAC），例举三种常用药的MAC值？

MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。

因为MAC是不同麻醉药的等效价浓度，所以能反应该麻醉药的效能，MAC越小麻醉效能越强。

MAC的概念包含有4个基本要素：

①当受到强的有害刺激后必须发生一个全或无的体动反应；②把肺泡内呼气末麻醉药浓度作为一个平衡样点，以反映脑内麻醉药浓度；③用适当的数学方法表达肺泡内麻醉药的浓度与相应反应间的量化关系来评估MAC；④MAC还可量化以反映生理或药理状态的变化，如可以作为一项敏感的手段以确定其它麻醉药、中枢性药物与吸入麻醉药的相互影响。

氧化亚氮105%，氟烷0.75%，异氟烷1.2%，地氟烷6.0%，七氟烷2.0%。

2.MAC定义？

与何分配系数有关？

举例说明。

吸入麻醉药的麻醉强度与油/气分配系数有关，油/气分配系数越高，麻醉强度越大，所需MAC也小。

如氧化亚氮的油气分配系数为1.4，其MAC值为101；七氟烷的油气分配系数为2.0，其MAC值为2.0。

通常吸入麻醉药的血/气分配系数与油/气分配系数成反比，即麻醉强度越大，其可控性越差。

其血中分压升高就越慢，也就是说气体的溶解度越大，麻醉起效也就越慢，如甲氧氟烷比氧化亚氮要慢得多。

当吸入氧化亚氮时血中氧化亚氮分压就会快速升高，这是因为氧化亚氮的血/气分配系数低（0.47），相比之下由于甲氧氟烷的血/气分配系数高（13），在血中溶解的多，其血中分压就升高的非常慢。

氟烷血气分配系数2.4，异氟烷1.4，地氟烷0.42，七氟烷0.65。

3.什么是MAC？

增加，降低及不影响MAC的因素分别有哪些？

（1）降低MAC的因素

1）PaCO2＞90mmHg或PaCO2＜10mmHg；2）低氧血症，PaO2＜40mmHg；3）代谢性酸中毒；4）贫血（血细胞比容在10%以下，血中含氧量＜4.3ml/dl；5）平均动脉压在50mmHg以下；6）老年人；7）使中枢神经儿茶酚胺减少的药物（如利血平、甲基多巴等，动物）；8）巴比妥类及苯二氮卓药物；9）麻醉药物，如氯胺酮或并用其它吸入麻醉药及局麻药；10）妊娠；11）低体温；12）长期应用苯丙胺；13）胆碱酯酶抑制剂；14）α2-激动剂。

（2）升高MAC的因素

1）体温升高时MAC升高，但42℃以上时MAC则减少；2）使中枢神经儿茶酚胺增加的药物，如右旋苯丙胺等（动物）；3）脑脊液中Na+增加时（静脉输注甘露醇、高渗盐水等）；4）长期饮酒者可增加异氟烷或氟烷MAC约30%~50%；5）甲状腺功能亢进。

（3）不影响MAC的因素

1）性别；2）麻醉时间，麻醉开始及经过数h皆不改变；3）昼夜变化；4）甲状腺功能减低；5）PaCO2在10~90mmHg之间；6）PaO2在40~500mmHg之间；7）酸碱代谢状态；8）等容性贫血；9）高血压。

4．第二气体效应（Secondgaseffect）

指同时吸入高浓度气体和低浓度气体时，低浓度气体的肺泡浓度及血中浓度提高的速度，较单独使用相等的低浓度气体时为快。

临床上常把含氟吸入麻醉药与N2O合用的作用，①加快诱导；②减轻其不良反应；③维持循环功能的稳定。

5.半数苏醒肺泡气浓度（MACawake50）

半数苏醒肺泡气浓度（MACawake50），为亚MAC范围，是50%病人对简单的指令能睁眼时的肺泡气麻醉药浓度。

6.何谓低流量吸入麻醉？

简述低流量吸入麻醉及存在的问题

采用循环紧闭式麻醉机，新鲜气流量>4L/min为高流量吸入麻醉，新鲜气流量<2L/min为低流量吸入麻醉。

优点：

1.CO2排除完全；

2.吸入气体湿度正常，易于保持呼吸道湿润，保留体内水分；

3.碱石灰产热，有利于保持患者麻醉中体温；

4.采用低流量气体，行低流量吸入麻醉，可显著节约麻醉药和O2；

5.麻醉深浅易于调节，一般保持1.3MAC（MAV95）；

6.可随时了解VT大小和呼吸道阻力变化；

7.可减少手术室的空气污染。

缺点：

1.使用N2O必须监测O2浓度。

2.需有配备低流量流量计、蒸发器、通气装置的麻醉机。

3.回路内有麻醉气体以外的气体蓄积（N2O、CO、吸入麻醉药的代谢产物甲烷、丙酮）。

7.影响脑组织吸入麻醉药浓度的因素

1）通气量的影响

增加每分通气量→肺泡内吸入麻醉药的浓度迅速↑→PA↑、Pa↑→诱导期缩短。

由于血中溶解度大的麻醉药被血液摄取的多，增加肺泡通气量可使更多的药物进入肺泡以补偿血液的摄取，肺泡分压上升也较明显，故增加肺泡通气量对血中溶解度大的麻醉药影响明显。

2）麻醉药在血液中的溶解度

溶解度又称分配系数，指麻醉药（蒸气或气体）在两相中达到动态平衡时的浓度比值。

血/气分配系数：

指在体温条件下吸入麻醉药在血和气二相中达到平衡时浓度的比值。

3）心排血量

在通气量不变的条件下，心排血量↑→肺循环血流量↑→血液摄取药物↑→PA上升缓慢休克等→心排血量↓→血液摄取药物↓→PA、Pa、Pbr上升快。

心排出量对吸入麻醉药的影响与溶解度有关，心排血量对易溶性麻醉药影响明显。

4）肺泡与静脉血麻醉药的分压差

麻醉药跨肺泡膜扩散的速率与肺泡和静脉血麻醉药分压差成正比。

5）麻醉药在脑组织中的溶解度：

即组织/血分配系数：

在正常体温下，组织与血液二相中麻醉药达到动态平衡时麻醉药浓度的比值。

6）脑组织的血流量

血流丰富的组织（脑、肺、肾、心脏等）：

容积小（6L），但血流量大，分压上升快，达到平衡时间短。

血流量较小的组织（脂肪）：

容积大（14.5L），但血流仅为心排血量的1.5%，分压上升慢，达平衡时间长。

7）动脉血-脑组织内麻醉药的分压差

组织摄取与动脉血-组织麻醉药的分压差成正比。

8）脑组织容积或质量

8.比较安氟醚和异氟醚吸入麻醉的特点

安氟醚

1.中枢神经抑制与吸入浓度相关

2.循环系统有抑制作用。

抑制心肌，扩张血管。

3.呼吸抑制强。

VT下降，肺顺应性降低。

4.安氟醚有松弛子宫平滑肌作用，可引起宫缩无力和产后出血。

孕妇安氟醚吸入浓度宜<1％。

5.抑制乙酰胆碱引起的运动终板去极化而有神经肌肉阻滞作用，新斯的明不能完全逆转其阻滞作用。

6.降低眼压，适用于眼科手术。

异氟醚

1.对中枢神经抑制与吸入浓度相关，1.5MAC出现爆发性抑制。

对开颅病人异氟醚在低PaCO2条件下可防止颅内压升高。

2.对心功能抑制小于安氟醚。

3.抑制呼吸与剂量相关。

4.对子宫平滑肌收缩抑制作用与剂量相关，深麻醉时有较大抑制并由于子宫血流灌注降低，对胎儿可产生不利影响。

5.增强非去极化肌松药的作用，能增强琥珀胆碱的作用（安氟醚无此作用）。

各种吸入麻醉药加强维库溴胺作用的顺序是：

七氟醚>安氟醚>异氟醚>氟烷

异氟醚适应症：

优于安氟醚，适用于老年人、冠心病人、癫痫。

异氟醚禁忌症：

因增加子宫出血，不适于产科手术。

9.以吸入麻醉药异氟醚和七氟醚为例，简述小儿药理学的特点

同年长儿和成年人相比，新生儿、婴儿和年幼儿肺泡通气量高，功能残气量低。

肺泡分钟通气量与功能残气量比值大，血运丰富的器官血流量相对较高，使得在吸入诱导时，肺泡麻醉药浓度迅速上升，诱导迅速。

另外，新生儿的挥发性麻醉药的血/气分配系数低于成年人，使得诱导期的时间相当快，但增加了药物过量的潜在风险。

大多数卤化剂在婴儿体内的最小肺泡有效浓度要高于新生儿和成人，和其他吸入药不同，七氟醚在新生儿和婴儿中的最小肺泡有效浓度相同。

新生儿因为代偿机制不完善，血压和心肌抑制对挥发性麻醉药更为敏感。

挥发性麻醉药对婴儿的呼吸抑制性高于年长儿童。

10.地氟烷的药理特点，临床应用的优缺点

中枢神经系统

地氟烷对中枢神经系统的抑制程度与用量有关，脑电图表现为脑皮质电活动呈剂量相关性抑制，但不引起癫痫样改变，也不引起异常的脑电活动。

地氟烷和其它吸入麻醉药一样，大剂量时可引起脑血管扩张，并减弱脑血管的自身调节功能。

由于地氟烷的低溶解特性，所以麻醉后恢复迅速，比七氟烷、异氟烷、氟烷更快。

循环系统

和其它现代挥发性麻醉药一样，地氟烷能抑制心血管功能，然而在一定MAC下并用氧化亚氮能减轻地氟烷的循环抑制及心率加快作用。

呼吸系统

地氟烷抑制呼吸，减少分钟通气量、增加PaCO2，并降低机体对PaCO2增高的通气反应，其抑制作用与剂量有关。

但地氟烷对呼吸的抑制程度不如氟烷、异氟烷强，由此可通过观察潮气量和呼吸频率的变化来估计麻醉的深度。

毒性反应

地氟烷是已知的在机体内生物转化最少的吸入麻醉药，在血和尿中所测到的氟离子浓度远小于其它氟化烷类麻醉药。

临床应用

1．优点①血、组织溶解度低，麻醉诱导及苏醒快；②在体内生物转化少，对机体影响小；③对循环功能干扰小，更适用于心血管手术麻醉；④神经肌肉阻滞作用较其它氟化烷类吸入麻醉药强。

2．缺点①沸点低，室温下蒸气压高，需用特殊的电子装置控制温度的蒸发器；②有刺激气味；③药效低，价昂。

11.氧化亚氮药理特点，临床应用的优缺点

药理特点

1.中枢神经系统

麻醉作用极弱，吸入30～50%氧化亚氮有镇痛作用，80%以上时有麻醉作用，氧化亚氮MAC为105。

2.循环系统

对心肌无直接抑制作用，对心率、心排出量、血压、静脉压、周围血管阻力等均无影响。

3.呼吸系统

对呼吸道无刺激性，亦不引起呼吸抑制，但术前用镇痛药的病人，硫喷妥钠诱导时产生呼吸抑制，再吸氧化亚氮时增强呼吸抑制作用。

4.不良反应

①对骨髓的作用

为治疗破伤风、小儿麻痹等连续吸氧化亚氮3～4天以上的病人，可出现白细胞减少，以多形核白细胞和血小板减少最先出现。

骨髓涂片出现渐进性细胞再生不良，与恶性贫血时的骨髓改变相似。

因此，吸入50%氧化亚氮以限于48h内为安全。

②体内气体容积增大作用

由于氧化亚氮弥散率大于氮，氧化亚氮麻醉可以使体内含气腔隙容积增大，麻醉3h后容积增大最明显，故肠梗阻、气腹、气脑造影等体内有闭合空腔存在时，氧化亚氮麻醉应列为禁忌。

③弥散性缺氧

氧化亚氮易溶于血中，在氧化亚氮麻醉结束时血中溶解的氧化亚氮迅速弥散至肺泡内，冲淡肺泡内的氧浓度，这种缺氧称为弥散性缺氧。

临床应用

1.优点及适应证优点：

①只要不缺氧，氧化亚氮并无毒性；②麻醉诱导及苏醒迅速；③镇痛效果强；④对气道粘膜无刺激；⑤无燃烧性。

适应证：

①与其它吸入麻醉药、肌松药复合可行各类手术的麻醉；②对循环功能影响小，可用于严重休克或重危病人；③分娩镇痛。

2.缺点及禁忌证缺点：

①麻醉作用弱，使用高浓度时易产生缺氧；②体内有大的闭合空腔时，引起其容积增大。

禁忌证：

①肠梗阻、空气栓塞、气胸等病人；②能增加空气栓塞可能的手术，如体外循环或部分体外循环的病人；③麻醉装置的氧化亚氮流量计、氧流量计不准确时禁用。

12.氟烷药理特点，临床应用的优缺点

药理特点

1.中枢神经系统

氟烷为强效吸入麻醉药，对中枢神经系统可产生较强的抑制作用。

但镇痛作用弱。

与其它吸入麻醉药有相同的扩张脑血管作用，使颅内压升高。

2.循环系统

氟烷对循环系统有较强的抑制作用，主要表现在抑制心肌和扩张外周血管。

氟烷麻醉时，血压随麻醉加深而下降，其下降程度与吸入氟烷浓度相关。

氟烷能增加心肌对肾上腺素、去甲肾上腺素的敏感性，给氟烷麻醉的大静脉注射肾上腺素后可产生室性心动过速。

氟烷麻醉中低血压伴心动过缓时，宜慎用阿托品，因阿托品可使迷走神经张力完全消失，从而增加室性心律失常的发生率。

3.呼吸系统

氟烷对呼吸道无刺激性不引起咳嗽及喉痉挛，小儿可用做麻醉诱导，且有抑制腺体分泌及扩张支气管的作用，术后肺并发症较少。

氟烷对呼吸中枢的抑制较对循环的抑制为强。

随着麻醉加深，通气量减少，直至呼吸停止。

氟烷使支气管松弛，易于进行控制呼吸。

4.肝脏

由于氟烷是卤化合物，对肝会有一定的影响，但动物实验未能证实。

随着氟烷的普及推广，临床上出现了氟烷损害肝的报道，对此进行了大量的观察与研究。

5.子宫

浅麻醉时对子宫收缩无大影响，麻醉稍深即可使子宫松弛，收缩无力，用于产科内倒转术虽较理想，但易增加产生出血。

临床应用

1.优点及适应证①无燃烧爆炸性，可使用电灼及电刀的手术；②麻醉效能强，适用于各科手术，尤其适合于出血较多需行控制性降压者；③对气道无刺激，诱导和苏醒迅速，适用于吸入诱导，尤其适合于小儿的麻醉诱导；④有扩张支气管作用，对哮喘、慢性支气管炎或湿肺病人有利；⑤不升高血糖，因此适应于糖尿病病人的麻醉；⑥术后恶心呕吐发生率低。

2．缺点及注意事项①因有较强的呼吸、循环抑制作用，因此对于心功能不全、休克病人及中毒性心肌损害的病人禁用；②使心肌对肾上腺素的敏感性增高，需并用肾上腺素者禁用；③安全范围小，须有精确的挥发器；④镇痛作用弱，最好并用其他镇痛药；⑤肌松作用不充分，需要肌松的，最好与肌松剂合用；⑥对橡胶，金属有腐蚀作用；⑦可发生严重肝损害，所以急慢性肝脏疾病禁用；⑧由于对子宫的松弛作用，剖宫产术禁用。

由于氟烷麻醉有以上缺点，目前已不主张单独使用。

近年来使用精确的环路外挥发器，并与其它麻醉药（如氧化亚氮、其它静脉麻醉药或麻醉性镇痛药）复合应用，以减少氟烷的用量和浓度，氟烷仍在临床上继续应用，尤其是在小儿。

13.恩氟烷药理特点，临床应用的优缺点

药理作用

1.中枢神经系统

随血中恩氟烷浓度升高，中枢神经系统抑制逐渐加深，脑电图呈高电压慢波。

吸入3%～3.5%恩氟烷，可产生爆发性中枢神经的抑制，有单发或重复发生的惊厥性棘波。

恩氟烷麻醉时若动脉压保持不变，则脑血管扩张，脑血流量增加，颅内压升高。

2.循环系统

恩氟烷对循环系统有抑制作用，抑制程度随剂量增加而加重。

恩氟烷不增加肾上腺素对心律反应的敏感性。

3.呼吸系统

临床应用的恩氟烷浓度，对呼吸道无刺激作用，不增加气道分泌。

增加吸入浓度亦不引起咳嗽或喉痉挛等并发症。

恩氟烷的呼吸抑制主要表现为潮气量下降，虽然呼吸频率增快，但不足以代偿潮气量的降低。

4.肝、肾功能

恩氟烷对肝、肾功能影响轻微。

5.子宫与胎儿

恩氟烷有松弛子宫平滑肌的作用，0.5MAC恩氟烷对子宫肌肉的松弛作用轻微，但吸入1.5MAC时，抑制子宫肌收缩的程度可达74%。

由于无论处于产程的何阶段，均可出现与剂量相关的宫缩减弱，甚至出现宫缩无力或产后出血。

6.对神经肌肉的作用

恩氟烷单独使用或与肌松药合用所产生的肌松作用可满足各种手术的需要。

恩氟烷的神经肌肉阻滞作用与剂量有关，1.25MAC时对肌肉刺激表现为收缩无力，进而抑制强直反应，强直后易化作用消失。

新斯的明不能完全逆转其阻滞作用，故推测恩氟烷对神经肌肉的作用方式有别于非去极化肌松药。

临床应用

1．优点及适应证①化学性质稳定，无燃烧爆炸危险；②诱导及苏醒快，恶心呕吐少；③不刺激气道，不增加分泌物；④肌肉松弛好；⑤可并用肾上腺素。

以上优点也就决定了其适应证，恩氟烷吸入麻醉适应于各部位、各年龄的手术；重症肌无力手术；嗜铬细胞瘤手术等。

2．缺点及禁忌证①对心肌有抑制作用；②在吸入浓度过高及低PaCO2时可产生惊厥；③深麻醉时抑制呼吸及循环。

禁忌证应包括：

严重的心、肝、肾脏疾病，癫痫病人，颅内压过高病人。

14.异氟烷药理特点，临床应用的优缺点

药理特点

1.麻醉效能

异氟烷的组织及血液溶解度低，血/气分配系数仅1.48。

异氟烷的MAC在31～55岁是1.15%，20～30岁是1.28%，55岁以上是1.05%，如并用70%氧化亚氮则分别降至0.50%、0.56%及0.37%.低温、妊娠、利多卡因和镇静药可降低异氟烷用量。

清醒较氟烷、恩氟烷稍快（为7～11min）。

2.中枢神经系统

异氟烷对中枢神经系统的抑制与用量相关。

0.6～1.1MAC异氟烷麻醉时，脑血流量不增加；1.6MAC时，脑血流量倍增，但增加幅度仍不如氟烷麻醉，故颅内压升高亦少。

对开颅病人异氟醚在低PaCO2条件下可防止颅内压升高，而氟烷及恩氟烷则不易达到此目的。

3.循环系统

随吸入浓度的增加，心排出量明显减少。

与相同MAC的氟烷相比，异氟烷使动脉压下降的幅度相似，而心排出量几乎不减，说明异氟烷降低血压主要是由于周围血管阻力下降所致。

异氟烷能减低心肌氧耗量及冠状动脉阻力，但并不改变冠状血管血流量。

异氟烷使心率稍增快，但心律稳定，对术前有室性心律失常的病人，应用异氟烷麻醉维持期间并不增加发生心律失常的频率。

4.呼吸系统

异氟烷抑制呼吸与剂量相关，能严重地降低通气量，使PaCO2增高，且抑制对PaCO2升高的通气反应。

5.肝、肾功能

临床证明异氟烷对肝无损害。

异氟烷降低肾血流量，使肾小球滤过率和尿量减少。

异氟烷麻醉后不残留肾抑制或损害。

异氟烷由于代谢少和迅速经肺排出，肾功能没有或只有轻微影响。

6.子宫

异氟烷对子宫肌肉收缩的抑制与剂量相关。

浅麻醉时并不抑制分娩子宫的收缩力、收缩率和最大张力，在深麻醉时有较大的抑制，因而分娩时若用异氟烷麻醉较深时易引起子宫出血。

7.神经肌肉

异氟烷能产生足够的肌肉松驰作用。

其肌松作用大于氟烷，可增加非去极化肌松药的作用，随麻醉加深，肌松药用量减少。

由于异氟烷本身有良好的肌松作用，并可免用或少用肌松药，适用于重症肌无力病人的麻醉。

临床应用

1．优点及适应证①麻醉诱导及苏醒快，无致吐作用；②无燃烧、爆炸危险；③循环稳定；④肌松良好；⑤扩张冠状动脉，有利于心肌缺血的病人；⑥对颅内压无明显的升高作用，适合于神经外科手术的麻醉。

临床应用的适应证与恩氟烷相同，而优于恩氟烷，异氟烷对老年人、冠心病病人影响较小，对此类病人可以应用。

由于不引起抽搐，可用于癫痫病人。

在临床麻醉深度对颅内压影响不大，可用于颅内压增高病人。

此外，低浓度的异氟烷吸入还适应于ICU病人的镇静。

2．缺点及禁忌证①价格贵；②有刺激性气味影响小儿的诱导；③增加心率。

禁忌证：

因增加子宫出血，不适于产科手术。

15.七氟烷药理特点，临床应用的优缺点

药理作用

1.中枢神经系统

七氟烷抑制中脑网状结构的多种神经元活动，且与剂量相关。

七氟烷麻醉过深时也可引起全身痉挛，但较恩氟烷弱，临床上无此顾虑。

七氟烷也增加颅内压、降低脑灌注压，但此种作用较氟烷弱。

2.循环系统

吸入七氟烷，在一定的前负荷及心率条件下，左室收缩功能降低，此作用与剂量相关，其抑制程度与异氟烷相似。

3.呼吸系统

七氟烷对气道的刺激非常小，经常通过面罩吸入进行小儿的麻醉诱导，与氟烷相似。

七氟烷随麻醉加深呼吸抑制加重。

七氟烷可治疗实验性喘息，故可用于喘息病人的麻醉。

4.肝、肾功能

七氟烷麻醉后肝血流量下降，但麻醉结束后迅速恢复正常。

七氟烷麻醉时总肝血流量维持正常，上述肝血流减少与七氟烷麻醉深度相关。

目前尚未见有七氟烷造成肾脏损伤的报道。

5.肌松作用

七氟烷对潘库溴铵的肌松作用有强化作用，而对维库溴铵作用更强。

各种吸入麻醉药加强维库溴铵作用的顺序是七氟烷>恩氟烷>异氟烷>氟烷。

临床应用

1．优点及适应证优点：

诱导迅速、无刺激味、麻醉深度易掌握。

适应证：

凡需要全身麻醉的病人皆可应用。

2．缺点及禁忌证缺点：

遇碱石灰不稳定。

禁忌证：

①1个月内施用吸入全麻，有肝损害者；②本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者；③肾功差者慎用。