糖尿病的阶梯治疗-最新.ppt
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糖尿病的阶梯治疗糖尿病的阶梯治疗梅河口市新华医院梅河口市新华医院概述糖尿病作为一种终身性疾病，其发生与发糖尿病作为一种终身性疾病，其发生与发展是一个渐进的过程，临床上根据患者的展是一个渐进的过程，临床上根据患者的发病时间、血糖及胰岛功能状况，是否伴发病时间、血糖及胰岛功能状况，是否伴有并发症而分为：
有并发症而分为：
糖尿病前期：
高危人群糖尿病前期：
高危人群糖尿病期：
临床期的糖尿病病人糖尿病期：
临床期的糖尿病病人糖尿病晚期：
并发症为主糖尿病晚期：
并发症为主糖尿病的各期的特点糖尿病的各期的特点糖尿病前期：
主要以糖尿病前期：
主要以INS抵抗为主抵抗为主糖尿病期：
出现糖尿病期：
出现INS抵抗与抵抗与INS缺乏并缺乏并存存糖尿病晚期：
胰岛素功能完全衰竭，糖尿病晚期：
胰岛素功能完全衰竭，以以INS缺乏成为主要病因。
缺乏成为主要病因。
因因DM的不同阶段，治病的主要矛盾不的不同阶段，治病的主要矛盾不相同，所以采取相同，所以采取DM的分段治疗方案是的分段治疗方案是较理想的治疗措施。
较理想的治疗措施。
糖尿病的阶梯治疗具体方案糖尿病的阶梯治疗具体方案1级治疗方案：
级治疗方案：
选用一种改善选用一种改善INS抵抗的药，双胍类或抵抗的药，双胍类或INS增敏剂。
增敏剂。
双胍类药作用机制：
双胍类药作用机制：
减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周组织，肌肉对葡萄糖的利促进外周组织，肌肉对葡萄糖的利用用降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠对葡萄糖的吸收减少小肠对葡萄糖的吸收不良反应：
不良反应：
消化道反应：
恶心、呕吐、腹胀、腹消化道反应：
恶心、呕吐、腹胀、腹泻泻乳酸性酸中毒：
少见乳酸性酸中毒：
少见从肾脏排泄：
故肾功不全者注意从肾脏排泄：
故肾功不全者注意适应症：
适应症：
适用于适用于INS正常或偏高者正常或偏高者用足量改善用足量改善INS抵抗的药治疗无效，抵抗的药治疗无效，可可进入进入2级治疗方案级治疗方案2级治疗方案：
级治疗方案：
联合应用联合应用INS增敏剂和增敏剂和餐后血糖调节剂餐后血糖调节剂作用机制：
作用机制：
是周围组织的是周围组织的INS敏感性增强，敏感性增强，从而改善从而改善INS抵抗，同时有降脂、降压的作抵抗，同时有降脂、降压的作用，抑制肝糖元异生。
用，抑制肝糖元异生。
不良反应：
不良反应：
腹胀、腹泻、头昏、乏力腹胀、腹泻、头昏、乏力可有钠水潴留，引起浮肿可有钠水潴留，引起浮肿降低红细胞，导致轻中度贫血降低红细胞，导致轻中度贫血少部分病人有肝功能损害，治疗时需监少部分病人有肝功能损害，治疗时需监测肝测肝功功餐后血糖调节剂餐后血糖调节剂多用诺和龙，是快速作用刺激多用诺和龙，是快速作用刺激INS分泌的分泌的药物，口服后半小时血中达高峰浓度，药物，口服后半小时血中达高峰浓度，餐后两小时又能快速回落到接近基础状餐后两小时又能快速回落到接近基础状态的水平，控制餐后高血糖又能避免下态的水平，控制餐后高血糖又能避免下餐前低血糖餐前低血糖90%经肝脏排泄，经肝脏排泄，10%经肾排泄，故糖经肾排泄，故糖尿病肾病为轻中度肾功能不全也可用尿病肾病为轻中度肾功能不全也可用适应症：
适应症：
适用于适用于INS水平基本接近正常水平基本接近正常者，无效者进入者，无效者进入3级治疗方案级治疗方案3级治疗方案：
级治疗方案：
经经以上以上INS增敏剂及血糖调节剂再加用增敏剂及血糖调节剂再加用磺脲类促磺脲类促INS分泌剂：
分泌剂：
磺脲类药物：
磺脲类药物：
第一代：
第一代：
D860片片第二代：
格列苯脲、格列齐特、格列第二代：
格列苯脲、格列齐特、格列吡吡嗪、格列喹酮嗪、格列喹酮第三代：
格列美脲第三代：
格列美脲作用机制：
作用机制：
直接刺激胰岛直接刺激胰岛B细胞分泌细胞分泌INS，从而达到降糖作用。
，从而达到降糖作用。
原理原理与磺脲类药物结合到胰岛与磺脲类药物结合到胰岛B细胞表面的细胞表面的受体上，可抑制细胞膜上受体上，可抑制细胞膜上ATP-敏感的敏感的钾（钾（K+）通道，）通道，K通道关闭，是膜电位通道关闭，是膜电位改变，开放改变，开放Ca+通道，细胞内通道，细胞内Ca+升升高，促使高，促使INS的分泌的分泌部分磺脲类药物有胰腺外降糖作用，部分磺脲类药物有胰腺外降糖作用，减轻肝脏、肌肉组织、减轻肝脏、肌肉组织、INS抵抗。
抵抗。
不良反应：
不良反应：
严重的低血糖严重的低血糖适应症：
适应症：
使用与胰岛功能不全、胰岛素水平低使用与胰岛功能不全、胰岛素水平低于正常者于正常者治疗无效，直接进入治疗无效，直接进入4级治疗方案级治疗方案4级治疗方案级治疗方案口服降糖药物的基础上，口服降糖药物的基础上，INS补充一日三次补充一日三次口服降糖药，睡前皮注诺和灵口服降糖药，睡前皮注诺和灵N剂量的确定：
剂量的确定：
初始剂量初始剂量0.10.2U/Kg检测空腹血糖检测空腹血糖每三天后根据血糖调整每三天后根据血糖调整INS剂量，每次增减剂量，每次增减24U；空腹血糖；空腹血糖8.0mmol/l3次，加量次，加量4U；空腹血糖；空腹血糖6.0mmol/l3次，加量次，加量2U；如；如4-6mmol/l，定期测血糖。
，定期测血糖。
强调个体化强调个体化口服降糖药加用睡前口服降糖药加用睡前NPH的好处的好处每日只需要注射一次每日只需要注射一次INS改善血糖控制改善血糖控制,睡前注射睡前注射NPH，能抑制，能抑制次日的肝糖生成次日的肝糖生成,减轻葡萄糖毒性，以减轻葡萄糖毒性，以利用于口服降糖药发挥作用利用于口服降糖药发挥作用NPH的作用高峰正好抵消黎明现象的作用高峰正好抵消黎明现象依从性好，操作简单，更方便依从性好，操作简单，更方便有利于减轻体重，减轻有利于减轻体重，减轻INS抵抗抵抗适应症适应症:
经正规联合口服降糖药不能达标，但对口服经正规联合口服降糖药不能达标，但对口服药物仍有反应能力药物仍有反应能力体型轻偏胖者体型轻偏胖者病程病程35岁岁空腹血糖在空腹血糖在13.916.0mmol/l有一定的内源性有一定的内源性INS分泌能力分泌能力口服药及口服药及INS补充治疗无效，进入补充治疗无效，进入5级治疗方级治疗方案案5级治疗方案级治疗方案:
停用所有的口服药物，停用所有的口服药物，完全完全INS代替治疗代替治疗诺和灵诺和灵30R:
一日二次，皮下注射一日二次，皮下注射诺和灵诺和灵N:
一日二次，如病人早餐后一日二次，如病人早餐后2内血糖较高者，早餐前内血糖较高者，早餐前30R，睡前，睡前N30R和和NPH的比较的比较30R含含30%的短效和的短效和70%的中效，故起作用的中效，故起作用快，注射后快，注射后1530分钟起作用，必须餐前注分钟起作用，必须餐前注射，有两个高峰，射，有两个高峰，R的高峰在的高峰在13小时，小时，N的高峰在的高峰在412小时，顶峰小时，顶峰810小时，故小时，故有利于消灭餐后高血糖，对降低空腹血糖能有利于消灭餐后高血糖，对降低空腹血糖能力较力较NPH为弱，易发生低血糖为弱，易发生低血糖NPH起作用慢，起效时间起作用慢，起效时间1.5小时，故可以小时，故可以和进餐脱离，无明显高峰。
降低餐后高血糖和进餐脱离，无明显高峰。
降低餐后高血糖能力弱，发生低血糖机会少，但睡前注射诺能力弱，发生低血糖机会少，但睡前注射诺和灵和灵N，其高峰正好抵消黎明现象，对降低，其高峰正好抵消黎明现象，对降低空腹血糖效果明显空腹血糖效果明显诺和灵诺和灵50R：
一日两次，：
一日两次，老年患者，有肾功能不好，易发生低血糖老年患者，有肾功能不好，易发生低血糖者者早餐前早餐前50R，晚餐前，晚餐前30R，或，或NPH一般规律：
一般规律：
早餐前注射全天总量的早餐前注射全天总量的2/3，晚餐前晚餐前1/3，35天监测血糖，血糖达标天监测血糖，血糖达标者维持目前剂量，不能达标者，增加剂量，者维持目前剂量，不能达标者，增加剂量，仍不能达标者，进入强化治疗仍不能达标者，进入强化治疗强化治疗强化治疗一日三次餐前一日三次餐前30分钟皮下注射短效分钟皮下注射短效INS，睡前一次睡前一次NPH剂量：
可以参考前次剂量：
可以参考前次INS用量的基础上，用量的基础上，可可加用加用46U按病情轻重估计，多数病人初始剂量按病情轻重估计，多数病人初始剂量2024U/日，胰腺全切者，需要日，胰腺全切者，需要40-50U/日。
日。
强化治疗强化治疗INS总量分配总量分配早餐多早餐多中餐少中餐少晚餐中量晚餐中量睡前小睡前小R：
30%R：
20%R：
25%N：
20%如果以上治疗仍不能达标，改用一日五次早如果以上治疗仍不能达标，改用一日五次早餐前一小时皮内注射中效，一日三次餐前餐前一小时皮内注射中效，一日三次餐前1530分钟以内晚餐前中效。
分钟以内晚餐前中效。
病人入院时血糖病人入院时血糖17mmol/l，不主张阶段治，不主张阶段治疗，直接进入强化治疗或泵治疗。
疗，直接进入强化治疗或泵治疗。
小心低血糖，注意个体化。
小心低血糖，注意个体化。
DM的阶段治疗与传统治疗比较的阶段治疗与传统治疗比较DM的针对性强，更加注重改善的针对性强，更加注重改善INS抵抗及胰岛抵抗及胰岛功能的保护。
提倡早期使用功能的保护。
提倡早期使用INS增敏剂，不主张增敏剂，不主张过度使用刺激过度使用刺激INS分泌的药物，大量临床实践证分泌的药物，大量临床实践证明，阶段治疗为一种科学、规范、有效的治疗明，阶段治疗为一种科学、规范、有效的治疗方案方案DM作为全球范围内的最常规的慢性终身性疾病，作为全球范围内的最常规的慢性终身性疾病，如果控制不理想，可导致各种并发症，导致残如果控制不理想，可导致各种并发症，导致残疾或早亡。
因此，应针对不同的人群，采取不疾或早亡。
因此，应针对不同的人群，采取不同的治疗方案，开展合理的、全方位的、长期同的治疗方案，开展合理的、全方位的、长期的健康教育，提高的健康教育，提高DM人的健康水平和生活质量，人的健康水平和生活质量，提高健康知识，规范健康的生活行为是我们医提高健康知识，规范健康的生活行为是我们医务人员及糖尿病医师、护士的艰巨任务。
务人员及糖尿病医师、护士的艰巨任务。
谢谢！
谢谢！
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