CT增强检查及风险知情同意书_精品文档.doc

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梅河口市新华医院

CT增强检查及风险知情同意书

患者姓名：

姓名性别 ：

男年龄 ：

输入年龄出生日期：

输入出生日期

一、病情、诊断和检查方

本人因输入原因等不适症状到该医院检查。

经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。

经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑为：

输入考虑的内容。

二、CT增强检查介绍

在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变组织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变；而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。

另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。

一般情况下，CT增强检查是安全的。

能出现以下医疗风险，特此郑重向患者及家属告知：

1、过敏反应，包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、水肿等，严重者可出现喉头水肿、过敏性休克等，甚至危及生命；

2.肾功能损害，多为一过性，极少数患者，特别是肾功能不全者，可能造成永久性肾功能损害；

3.血管迷走神经性反应包括苍白无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽搐、大小便失禁等；

4.心绞痛；

5.肺水肿；

6.全身热感、疼痛感或其它不适感觉；

7.穿刺部位出血、疼痛、青紫及造影剂渗漏、肿胀，使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险，极少数严重者可导致坏死等现象；

8.感染；

9.其他无法预测的情况。

极少数患者即使是做了碘过敏实验，在检查过程中由于注射药物量大或其它原因仍可能会发生药物反应。

以上情况，发生机会很小，但是一旦发生，有可能危及生命，医护人员将尽力抢救。

如不愿承担上述风险，请与临床医师联系，了解患者病情及不进行检查可能发生的后果。

请您认真阅读、充分了解上述情况及风险，考虑是否同意选择CT增强检查，并签字确认。

三、检查中紧急情况处置授权

本人明白除了医生告知的危险意外，还有可能出现的其他危险，并在检查中可能会发生意想不到的情况。

在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑病人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人□同意□不同意授权医师可以及时处置。

四、免责同意

上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。

由该手术引发的以上情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

最后本人明确表示：

□同意□不同意做此检查。

患者签名：

患者家属（配偶、法定监护人、委托代理人、同意对该患者进行手术的其他直系亲属）签名：

（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）

年月日

告知医师签名：

年月日