护理学质量督导文本记录.docx
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护理学质量督导文本记录
/.
滑县新区医院
一月份护理部督导记录
日
期
督导记录
2016
年
1、脑病科：
10床入院评估单护士长未签字，健康教育评价不及时；
1月3日
2、骨一科：
19床护理记录单书写无标点符号，护士郑娟书写了草；6
10：
00
床脉搏绘制不规范，30床临时医嘱护士签字不及时；
3、综合内科：
12床脉搏绘制不规范，住院须知护士未签字，20床护
院评估单护士长未签字；
4、微创外科：
36床体温单楣栏空项，23床体温连线不规范。
护理部指导：
1、各科室护士长严格按照护理文书书写标准执行，定时
督导检查；2、存在问题及时反馈护士长及责任人，要求限时整改。
2016
年
1、骨一科：
37床不知责任护士、护士长，516房陪护椅拉开，31、34
1月6日
床无床尾卡；
09：
00
2、骨二科：
33床床头柜物品多，家属在病房吸烟；
3、脑病科：
19床床头柜放置不规范，15床未挂吸氧卡，17床不知责
护、护士长姓名，28床床下物品多；
4、微创外科：
16床未挂吸氧卡、不知责任护士姓名，19床指甲长；2
名护士着装不规范；
5、综合内科：
20床床头柜物品多，26床床单有血渍；
6、ICU：
6床床头柜物品多，治疗室用后注射器未及时处理。
护理部指导：
1、护士主动沟通，加大病房管理力度；
2、加强基础护
理。
2016
年
1、微创外科：
护士张灿灿将空液体瓶放地上，33床床头柜放置不规
1月10
范；护士张灿灿给病人穿刺失败。
日
2、供应室：
护士常美娇穿花色袜子；办公室桌面脏、乱。
09：
00
3、ICU：
1床病人体位摆放不舒适；3床头发有异味。
4、综合内科：
危重病人未床头交班；护士明会单独在交班报告本上签
字；治疗室地面、窗台灰尘多。
5、脑病科：
30、31床巡视卡签字不规范；37床无床尾卡。
护理部指导：
1、护士要着装规范，遵守岗位职责；
2
、严格按照交接班制度执行，加强危重病人的护理。
2016
年
1、手术室：
费用记账不及时；接病人不及时。
1月15
2、ICU：
护士邵亚楠上班玩手机；护士徐猛孟工作服颈部
2个扣子未
日
系，冰箱内溶媒过期。
08：
30
3、微创外科：
医嘱查对本护士未签字；18床胃管、尿管无标识。
4、骨二科：
36床入院时护士未打热水；33床家属在病房抽烟；26床
床下物品多。
护理部指导：
1、护士未主动讲解住院规章制度；2、护士工作懒散、
懈怠；3、病房管理不到位。
2016
年
1、微创外科：
37床不知责任护士；38床已出院被服未收；30床入院
1月20
未打热水；18床尿袋未及时更换。
/.
日
2、脑病科：
护士未主动征求病人的意见；34、35床未挂吸氧卡、巡
09：
00
视卡；28床指甲长，测量血压的袖带未及时取下；
3、微创外科：
36床不知责任护士姓名；22床枕套脏；38床床、床头
柜未做终末消毒处理。
护理部指导：
1、护士应主动深入病人，做好基础护理，提供服务；2、
护士的病房消毒隔离意识淡薄；3、护士长加大监控、检查力度，责任
到人。
2016年
1、门急诊：
走廊内有果皮；抢救室氧气筒未挂吸氧卡。
1月23
2、供应室：
去污区、检查包装间、无菌间拖把未悬挂；生活垃圾与医
日
疗垃圾混放。
07：
50
3、ICU：
治疗室地面有针头；用后注射器未及时处理；
1床未挂防压
疮标识。
4、综合内科：
处置室污物桶未盒盖；利器盒太满。
5、骨二科：
热水炉旁有水渍；治疗室地面不洁。
6、骨一科：
处置室拖把未悬挂；洗手池地面有水渍。
7、综合内科：
走廊地面有果皮，护理站桌面乱、东西多。
护理部指导：
1、护士长加大质控力度，保障护理安全。
2、严格执行
一般消毒隔离制度。
2016年
1、综合内科：
病案号5519体温单入院时间书写不规范；
7697入院评
1月27
估单有漏项；7592体温有涂改；7720入院评估单中疼
日
痛性质未记录。
10：
30
2、脑病科：
7164血压有漏项；7864长期医嘱医生、护士均未签字；
7738入院评估单有漏项；7683入院评估单中压疮漏记录。
3、手术室：
护士王一伊签字了草；7847术前访视告知书病人未签字。
4、骨二科：
7778体温单少记录一次；7849呼吸涂改。
5、微创外科：
8116入院评估单有漏项；7721体重未记录。
护理部指导：
1、组织学习护理文书书写标准，并落实到位。
2、护士
长加大指导、检查力度。
2016年
1、手术室：
无菌间内无菌包、一次性无菌物品摆放不规范；
3号手术
1月30
间房液体的柜子有灰尘；无菌物品登记本有
3处涂改；洗
日
手池周围不洁。
10：
00
2、门急诊：
抢救室、护办室地面脏；清创缝合室医源性垃圾与损伤性
垃圾混放；观察室
（2）室内地面脏，床下物品多。
3、供应室：
75%究竟未写开启日期、开启人；走廊窗台、无菌柜有灰
尘；拖鞋摆放不规范。
4、ICU：
6床吸氧卡记录不及时；5床指甲长；用后的雾化注射器放病
人床旁；1床无输液巡视卡。
护理部指导：
1、科室彻底打扫卫生；2、护士长加强消毒隔离制度的落实，加大指控力度；3、加强病人管理，基础护理落实到位。
滑县新区医院
/.
二月份护理部督导记录
日
期
督导记录
2016
年
1、微创外科：
护士魏艳慧大夜班未记录交班报告；交班报告本护士
2月2日
刘丽敏签字了草；治疗室、处置室地面脏。
07：
50
2、骨一科：
护士景晓丽在护理站吃东西；治疗桌面有药渍。
3、综合内科：
30床不知责任护士姓名；25床住院9天未更换床单；
28
床吸氧卡记录不及时。
4、骨二科：
33床床下物品多；17床晨间护理护士未做；交班报告未
完成。
5、ICU：
8床病人胡须长；治疗室地面洒甘露醇；5、7床护士未做晨
间护理；3床床单有尿渍。
护理部指导：
1、护士遵守劳动记录；2、护士懒散、工作不认真，基
础护理不到位；
3、护士主动深入病房，护士长加大管理力度，责任
到人。
2016
年
1、脑病科：
治疗盘内放已用过的止血带；抢救室病人家属太多；
713
2月5日
房早上未通风；30床用后的雾化器在床头放着；32床未
09：
00
挂吸氧卡。
2、综合内科：
21床指甲长，不知责任护士、护士长姓名；28床床下
物品多；37床巡视卡签字不及时。
3、微创外科：
护士未核对就填写交接班物品本；1名护士在治疗室未
戴口罩。
4、ICU：
2床指甲长、头发乱；5床床单有污渍；6床未挂吸氧卡。
护理部指导：
1、存在问题责任到人，有奖惩制度；2、加强护士责任
心，强化消毒隔离意识；3、护士长加大督察力度。
2016
年
1、综合内科：
“危急值”登记不全，处置室地面不洁。
2月9日
2、脑病科：
46床危重病人未佩戴腕带，未挂防压疮标识。
09：
30
3、骨二科：
备用药品未及时登记，洗手池旁有水渍。
4、骨一科：
术前术后病人交接登记不全、有涂改，治疗室地面不洁。
5、微创外科：
利器盒太满，术后病人交接记录不全。
6、手术室：
氧气筒无标识、未挂吸氧管，手术室与病房交接有涂改、
漏项，洗手池旁有水渍。
7、门急诊：
清创缝合室医疗垃圾未分类处理。
护理部指导：
1、护士要认真书写各种登记本，不得有涂改、漏项；
2、
护士长应排除各种护理隐患，保障护理安全。
2016
年
1、特级护理：
脑病科21、32床指甲长，46床未及时更换尿袋，21
2月12
床不知用药情况，21、46床滴速与医嘱不符、无吸氧
日
卡、巡视卡。
ICU：
1床胡须长，3床摆放姿势不舒适，
10：
00
5
床枕套脏。
2、一级护理：
脑病科18床无吸氧卡，16床床尾卡与病人不符、输液
巡视卡签字不规范，36床不知饮食注意事项。
3、二级护理：
骨一科33床输液巡视卡未记录时间，31床指甲长，28
床不知用药情况；骨二科26、27床指甲长，30床不知
/.
用药情况，31床输液巡视卡签字不规范，
21床留置针
无日期。
综合内科：
15床无输液巡视卡，20床指甲长。
护理部指导：
1、护士严格掌握分级护理制度，服务措施落实到位。
2、
主动深入病房，与病人沟通交流，讲解有关用药情况、饮食注意事项。
2016年
1、微创外科：
35床体温单第二周体重未记录、长期医嘱医生、护士
2
月16
未签字，30床护理记录单护士刘欣欣字体了草，未观
日
察记录尿量、引流管的情况。
15：
00
2、脑病科：
31床入院评估单有漏项、护士长未签字，35床第二周大
小便有漏项，33床体温连线不规范。
3、骨二科：
21床体温单脉搏绘制不规范，35床第一周体重空项、体
温连线不规范，11床楣栏有空项。
4、骨一科：
2床第三周体温连线错位、脉搏连线不规范，
27床第一
周体重未记录，护士宋夏娟签字了草，23床护理记录单
第2页有涂改。
护理部指导：
1、针对存在的问题限时整改，责任到人，与个人绩效
挂钩；2、护士长组织学习护理文书书写要求，人人掌握并严格执行。
2016年
1、综合内科：
22、27床不知责任护士姓名，22床无床尾卡、留置针
2
月20
无日期、输液巡视卡未签字，20床床尾卡与病人不符，
日
30
床病房地面不洁、指甲长。
09：
20
2、骨一科：
17床护士未主动介绍自己、入院未打热水，
23床不知功
能锻炼的注意事项，护士高凤军上班玩手机。
3、骨二科：
13床不知责任护士、护士长姓名，19床不知饮食注意事
项，23床指甲长、头发有异味。
护理部指导：
1、护士主动深入病人，主动沟通，基础护理落实到位；
2、护士长加大质控力度，提高服务质量。
2016年
1、手术室：
无菌间内无菌包、一次性无菌物品摆放不规范；
1号手术
2
月24
间房液体的柜子有灰尘；无菌物品登记本有涂改；洗手
日
池周围不洁。
09
：
00
5、门急诊：
抢救室、护办室地面脏；清创缝合室医源性垃圾与损伤
性垃圾混放；观察室内地面脏。
6、供应室：
75%酒精未写开启日期、开启人；走廊窗台、无菌柜有灰
尘；拖鞋摆放不规范。
7、ICU：
2床吸氧卡记录不及时；3床指甲长；用后的雾化注射器放
病人床旁；5床无输液巡视卡。
护理部指导：
1、科室彻底打扫卫生；2、护士长加强消毒隔离制度的落实，加大指控力度；3、加强病人管理，基础护理落实到位
2016年1、综合内科：
抢救车内碘伏过期，砂轮未浸泡。
2月282、骨二科：
抢救车内输液贴过期，棉球过期。
日3、急诊科：
抢救车吸痰管未备齐，5ml针管太多，氧气筒未挂吸氧管。
4、ICU：
抢救车内物品摆放乱，吸痰管未备齐，砂轮未浸泡。
护理部指导：
1、按照标准整理抢救车物品；2、出现问题责任到人，与个人绩效挂钩；3、护士长加大管理力度。
滑县新区医院
/.
三月份护理部督导记录
日期
督导记录
2016年3
1、微创外科：
治疗室玻璃脏，抢救室椅子拉开，地面上家属铺被褥，
月3日
氧气袋充气不足，29床出院被褥未收。
09：
00
2、脑病科：
护士手机在护理站充电，28床床下物品多，29床指甲长，
35
床未挂吸氧卡，37床不知用药情况。
3、综合内科：
36床出院湿化瓶未做终末处理，35床输液卡签字不规
范，30床指甲长，32床床单不洁，20床不知用药情况。
4、ICU：
1床头发有异味，3床未做晨间护理，2床床单有血渍，用后
的注射未及时处理，吸痰用生理盐水未写开启日期。
5、骨二科：
10床不知责任护士姓名，13床床头柜东西多，18床指甲
长，21床不知用药情况，24床不知功能锻炼的注意事项。
护理部指导：
1、加强病房管理，护士主动沟通交流，基础护理落实
到位。
2、对于存在问题护士长责任到人，加大质控力度。
2016年3
1、综合内科：
29床血压涂改，32床体温连线不规范，3床第二周体
月6日
重未记录，20床脉搏绘制不规范，10床长期医嘱护士
09：
30
未签字。
2、脑病科：
20床体温点叉、连线不规范，17床临时医嘱护士未签字，
25
床汤剂医嘱护士未签字，
32床第二周未记录体重。
3、骨一科：
1床体温单楣栏书写不规范，
28床临时医嘱护士签字不
规范，22床第二周体重未记录。
4、骨二科：
33床体温连线、点叉不规范，20床呼吸涂改，抗生素阳
性未在过敏史栏内显示，
15床血压涂改。
5、微创外科：
16床呼吸书写不规范，
23床体温单楣栏涂改。
6、ICU：
1床体温连线不规范，2床脉搏点点大小不一。
护理部指导：
1、组织学习体温单绘制要求，人人掌握；2、存在的问
题限时整改，护士长加大监控力度。
2016年3
1、综合内科：
用后的注射器未及时处理，用后的雾化器及湿化瓶在
月10日
护理站放着，27床临时医嘱张婷婷签字了草。
22：
30
2、骨一科：
护理站放饮料，棉签无开启日期，3床入院评估单有漏项。
3、骨二科：
护士任静杰戴耳钉，治疗室地面脏，加药后未写时间。
4、脑病科：
用后止血带放治疗盘，冰箱内溶媒过期，用后雾化器未
及时处理。
5、手术室：
无菌间内无菌包、一次性无菌物品摆放不规范；病人交
接登记本有涂改。
6、门急诊：
抢救室、护办室地面脏；清创缝合室医源性垃圾与损伤
性垃圾混放；观察室病人未挂输液卡。
7、ICU：
1床吸氧卡记录不及时；2床指甲长；用后的雾化注射器放
病人床旁；6床无输液巡视卡。
护理部指导：
1、加强护士一般消毒隔离意识并严格执行。
2016年3
1、综合内科：
47床危重病人未佩戴腕带，“危急值”登记医生未签字。
月13日
2、骨一科：
口服药发放病人未签字，冰箱内放用过的注射器。
/.
16：
00
3、骨二科：
“危急值”登记不规范，热水炉地面有积水。
4、脑病科：
46床危重病人吸氧卡签字不及时，氧气筒无警示牌。
5、微创外科：
口服药发放护士未双人核对，氧气筒无警示牌。
6、门急诊：
急诊与病人交接记录不全面，备用药品管理不规范。
7、供应室：
无菌传递窗口有灰尘，下手下送车未消毒处理。
护理部指导：
1、强化护理安全意识；2、存在问题限时整改。
2016年3
1、危重病人护理：
ICU6床床单不洁，3床指甲长，2、3床无吸氧卡，
月16日
3床无防压疮标识。
脑病科：
责任护士不知病人主要病情。
09：
00
2、一级护理：
脑病科10床无吸氧卡，13床床尾卡与病人不符、输液
巡视卡签字不规范，30床不知饮食注意事项。
3、二级护理：
综合内科12、22床无床尾卡，6床指甲长，15床输液
卡签字不规范，28床不知用药情况。
骨一科18床床尾
卡有漏项，19床护士未讲解疾病相关知识，23床不知
饮食注意事项。
骨二科29床输液卡签字不规范，20
床护士未讲解疾病相关知识.
护理部指导：
1、掌握分级护理制度，并落实到位；2、主动沟通，讲
解疾病相关知识、用药、饮食等，基础、专科护理落实到位。
2016年3
1、手术室：
接台自净时间不达标，无化学生物监测登记，术后医用
月20日垃圾分类不合理，手术废弃物未运送，护士张子洋上班玩手机。
2、门急诊：
2床无床尾卡，护理物业查房未体现中医内容，护士陈心
心上班玩手机，抢救车有灰尘。
3、供应室：
排班表与上班人数不符，晨会提问记录未完成，检查包
装间拖把未悬挂，快速手消未写开启人。
4、ICU：
抢救车内砂轮未浸泡，车内止血带过期，利器盒太满。
护理部指导：
1、对于违反劳动纪律的人员，给予惩罚并写出书面检讨；2、严格执行一般消毒隔离制度。
2016年3
1、骨一科：
27床不知责任护士姓名，12床无床尾卡、留置针无日期、
月24日
输液巡视卡未签字，25床床尾卡与病人不符，33指甲长。
09：
10
4、骨二科：
17床护士未主动介绍自己、入院未打热水，23床不知功
能锻炼的注意事项，35床护士未主动介绍自己。
5、脑病科：
23床不知责任护士、护士长姓名，19床不知饮食注意事
项，12床指甲长、头发有异味。
护理部指导：
1、护士主动深入病人，主动沟通，基础护理落实到位；
2、护士长加大质控力度，提高服务质量。
2016年3
1、脑病科：
11床无吸氧卡，16床床尾卡与病人不符、输液巡视卡签
月28日
字不规范，23床不知饮食注意事项。
16：
10
2、综合内科：
12床无床尾卡，8床指甲长，16床输液卡签字不规范，
3、骨一科：
20床不知用药情况，15床护士未讲解疾病相关知识。
4、骨二科：
21床输液卡签字不规范，29床护士未讲解疾病相关知识.
护理部指导：
1、基础护理、专科护理落实到位。
2、护理主动沟通，
向患者进行健康教育。
滑县新区医院
/.
四月份护理部督导记录
日
期
督导记录
2016
年
1、糖尿病科：
11床入院评估单护士长未签字，健康教育评价不及时；
4月3日
2、骨一科：
12床护理记录单书写无标点符号，护士李晓珊书写了草；
10：
00
8
床脉搏绘制不规范，32床临时医嘱护士签字不及时；
3、骨二科：
11床脉搏绘制不规范，住院须知护士未签字，21床护
院评估单护士长未签字；护士冯银晓书写了草
4、脑病科：
15床无吸氧卡，17床床尾卡与病人不符、输液巡视卡
签字不规范，25床不知饮食注意事项。
5、微创外科：
30床体温单楣栏空项，21床体温连线不规范。
护理部指导：
1、各科室护士长严格按照护理文书书写标准执行，定时
督导检查；2、存在问题及时反馈护士长及责任人，要求限时整改。
2016
年
1、综合内科：
31床不知责任护士、护士长，416房陪护椅拉开，31
4月6日
床无床尾卡；15床指甲长。
09：
00
2、糖尿病科：
23床床头柜物品多，家属在病房吸烟；17床护士未讲
解疾病相关知识，12床指甲长。
3、骨一科：
17床床头柜放置不规范，19床未挂吸氧卡，22床不知责
护、护士长姓名，23床床下物品多、不知用药情况。
4、骨二科：
12床未挂吸氧卡、不知责任护士姓名，19床指甲长。
5、脑病科：
21床床头柜物品多，28床床单有血渍，30床护士未讲解
疾病相关知识，护士不知47床主要治疗措施。
6、ICU：
2床床头柜物品多，治疗室用后注射器未及时处理。
护理部指导：
1、护士主动沟通，加大病房管理力度；2、加强基础护
理，对所管病人做到“八知道”。
2016
年
1、微创外科：
33床床头柜放置不规范；23床病人反映住院10天未更
4月9日
换床单。
09：
00
2、ICU：
1床体位摆放不舒适；2床头发有异味，3床未做晨间护理。
3、糖尿病科：
治疗室地面、窗台灰尘多。
4、脑病科：
47床巡视卡签字不规范、无床尾卡。
护理部指导：
1、严格执行分级护理制度，基础护理落实到位；
2016
年
1、手术室：
接病人不及时，接送病人车下有灰尘。
4月12
2、ICU：
冰箱内溶媒过期，针头在地面放着，利器盒过满。
日
3、综合内科：
医嘱查对本护士未签字；
18床胃管、尿管无标识。
08：
30
4、骨一科：
36床入院时护士未打热水；
33床家属在病房抽烟；26床
床下物品多。
5、脑病科：
护士未主动征求病人的意见；
35床未挂吸氧卡、巡视卡；
28床指甲长，测量血压的袖带未及时取下，指脉氧掉地上；6、微创外科：
30床不知责任护士姓名；21床枕套脏；35床床、床头
柜未做终末消毒处理。
护理部指导：
1、护士应主动深入病人，做好基础护理，提供服务；2、护士的病房消毒隔离意识淡薄；3、护士长加大监控、检查力度，责任到人。
/.
2016
年
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