312心血管高危人群的综合干预-胡大一丁荣晶_精品文档.docx

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心血管高危人群的综合干预

一、概述

2008年《中国卫生事业发展情况统计公报》显示，我国心血管疾病从1990年起持续为居民首位死亡原因，目前已占全国总死亡人数的40.27%，尤其35～54岁青壮年发病数增加最为迅猛。

WHO全球健康报告显示，如果不加以控制，到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3.7倍。

因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。

动脉粥样硬化的发生发展是一个漫长的过程，其早期病变在儿童时期就已经存在，常在首次发病就有致死、致残的高风险。

有效控制致病因素，将延缓或阻止动脉粥样硬化病变发展成临床心血管疾病。

大量流行病学调查和临床研究显示，心血管疾病的高发病率、高致残率和高病死率，主要是由于心血管危险因素的流行。

在我国不同地区14组人群（共17330人）进行的前瞻性队列研究，平均随访6.4年，显示我国人群缺血性心血管病（冠心病、缺血性脑卒中）发病危险80%与高血压、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病有关，其中34.9%归因于高血压,31.9%归因于吸烟,11.4%归因于高胆固醇血症，3%归因于糖尿病。

2004年全球52个国家（包括中国）参与的Interheart研究发现，8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握度为90%，包括高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张，进一步证明了冠心病与心血管危险因素之间的因果关系。

欧美发达国家的实践证明，控制心血管危险因素是降低心血管疾病病死率的前提；但我国人群心血管危险因素控制不利。

目前每年新增高血压或血脂异常人数1000万，1992－2002年10年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，大城市人群糖尿病患病率上升40%。

在我国居民高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖的患病率增加的同时，控制率却极低，2002年调查资料显示，全国血压控制率仅为6.1%；2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，血脂控制率仅为50%，高危、极高危人群仅为49%和38%；2006年糖尿病调查表明，糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标（<6.5%）仅占25%。

吸烟者中只有26%的人愿意戒烟，超过70%的吸烟者没有意识到吸烟对心血管健康的危害。

说明我国心血管疾病危险因素的控制任重而道远。

因此亟需加强心血管高危人群的综合管理，将心血管疾病防治战线前移。

二、心血管病危险评估方法

心血管疾病的发生是多种危险因素共同作用的结果，从20世纪末以来，国际上各种心血管疾病防治指南均强调了心血管疾病一级预防中整体危险评估和危险分层治疗策略重要性。

目前全球有多个心血管疾病危险初筛工具，包括Framingham危险评估模型、欧洲SCORE危险评估模型、WHO/ISH风险预测图、中国缺血性心血管疾病危险评估模型等。

Framingham危险评估模型应用最广泛，但该模型高估了我国人群的心血管风险。

武阳丰等建立了国人缺血性心血管发病危险的评估方法和简易评估工具，危险因素包括年龄、性别、血压、总胆固醇水平、超重与肥胖、糖尿病和吸烟。

该量表适用于35～59岁人群，预测该人群未来10年心肌梗死、脑卒中和心血管疾病死亡的风险。

年龄≥60岁人群为心血管疾病高危人群，使用该量表常低估其未来10年心血管疾病危险，对该人群应更积极干预危险因素。

（量表见附表1）

上述危险评分工具计算的是个体未来10年发生心血管事件绝对风险，由于年龄是预测心血管事件最重要的因素，对于年轻个体来说，尽管未来10年心血管事件绝对风险低，但相对于同龄人，可能患病风险增加了数倍，因此2008年中国医师协会内科医师协会心血管医师分会和中华医学会心血管病学分会组织相关临床和流行病学专家共同制定了“心血管疾病相对危险评估量表”，强调与同龄健康个体比较，未来10年心血管疾病相对危险增加的倍数。

健康个体未来10年冠心病平均危险和相对危险量表使用方法见表2，图1。

根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危患者患心血管疾病风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。

2002年美国心脏协会心血管疾病一级预防指南建议：

40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估。

建议：

l危险因素评估：

40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估。

有2个以上危险因素[年龄（男>45岁，女>55岁）、早发冠心病家族史、高胆固醇或低高密度脂蛋白胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖]的个体，应每年进行一次危险评估[13]。

l危险评估推荐使用国人缺血性心血管病综合危险评估模型，所有40岁以上个体应该了解其发生心血管疾病的绝对风险。

对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险评估量表”，了解其心血管疾病的相对危险程度。

三、生活方式管理

不健康生活方式包括膳食不平衡（饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒）、缺乏运动、吸烟和精神紧张，不仅是超重及肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形成等。

因此，生活方式干预是一级预防中所有预防措施的基石。

研究显=示，70%平衡膳食：

多项研究证实，饮食中降低盐摄入，减少饱和脂肪，增加蔬菜水果、海鱼和谷类纤维素摄入，可显著降低已知心血管危险因素的发病率。

目前所有心血管疾病预防和治疗指南均建议合理饮食的目标是：

低盐、富含水果、蔬菜、低脂（饱和脂肪的摄入量低于总热量的7%，胆固醇摄入<300mg/d）。

戒烟：

吸烟是心血管疾病的重要致病因素，原则上也是惟一能够完全控制的致病因素。

大量流行病学调查和前瞻性临床研究结果证实，吸烟与心血管疾病有因果关系。

戒烟治疗所花费用远远低于药物治疗的费用，或者不花费用，因此戒烟是避免心血管病死亡最经济有效的干预措施。

Interheart研究不仅明确了吸烟是心肌梗死第二大危险因素，同时发现吸烟是年轻人发生心肌梗死的最重要危险因素，与老年人相比，年轻吸烟者心肌梗死危险进一步增加了400%。

我国现有3.5亿吸烟者，有近一半的人口遭受被动吸烟的危害，更让人忧心的是开始吸烟年龄较1984年提前了4～5年，而且15～19岁和女性吸烟人数在增加。

控烟形式不容乐观，任重道远。

烟草依赖是一种成瘾性疾病，戒断很困难，无戒烟干预的吸烟者每年戒烟率平均只有3%。

一系列研究显示，行为治疗、心理社会支持以及戒烟药物治疗可增加戒烟率。

WHO推荐的一类戒烟药物包括：

尼古丁替代治疗、盐酸安非他酮和伐尼克兰。

医生行为干预在戒烟中有明确作用，最小强度的医生咨询（3min内）是无咨询的1.3倍，中等强度咨询（3~10min）为1.6倍，高强度咨询（＞10min）为2.3倍。

戒烟药物可使戒烟成功的可能性提高2～4倍，因此美国2008年更新的戒烟指南中建议医生应当给所有想戒烟的患者使用有效的戒烟药物，除了有禁忌证和特殊人群。

医生在劝导吸烟者戒烟中发挥重要作用；但吸烟的医生说服力明显下降，甚至起反作用。

欧美发达国家均是先有医生吸烟率的下降，随之全人群吸烟率下降。

因此，促使医生戒烟是降低人群吸烟率的重要措施。

2009年我国卫生部出台《2011年起全国医疗卫生机构全面禁烟决定》，将工作人员戒烟、不在工作场所和公共场所吸烟、宣传烟草危害知识、劝阻吸烟和提供戒烟服务等指标纳入《医院管理评价指南》、《各级疾病预防控制中心基本职责》以及其他医疗卫生机构管理规定。

规律运动：

规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低心血管疾病发病和死亡危险。

体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改善心血管功能实现。

美国疾病控制和预防中心以及国家健康学院公布的运动建议中推荐：

每周至少5d、每天进行30min以上中等强度的有氧运动（包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各种球类运动等）。

控制体重：

控制肥胖症是减少慢性病发病率和病死率的一个关键因素。

Calle等对100万例健康人随访16年，亚组分析显示超重使心血管病死亡增加1.5倍，肥胖使心血管病死亡增加2～3倍。

一项荟萃分析探讨BMI和死亡风险的关系，纳入全球57个研究，共90万例研究对象，平均随访8年，校正年龄、性别、吸烟和不同研究之间的差异，发现BMI在22.5～25.0kg/m2之间病死率最低，BMI>25.0kg/m2后，每增加5kg/m2，总病死率增加30%。

我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年，因此控制超重和肥胖是我国心血管疾病一级预防的重要内容，控制肥胖的源头是改变不健康的生活方式。

心理平衡：

流行病学研究表明，情绪应激与冠状动脉病变的发生、发展以及心血管事件密切相关。

我国一项“初发急性心肌梗死研究”显示，心理压力水平和6个月内负性生活事件对急性心肌梗死的人群归因危险度分别为36.03%和14.83%，仅次于吸烟，排在第二位。

Interheart研究显示，心理社会因素可预测28.8%的急性心肌梗死风险。

心内科门诊调查显示，到心内科就诊的患者中有心理障碍的比例高达40.4%。

心血管疾病的一级预防中应重视心理问题的干预。

常见的心理障碍包括：

焦虑、抑郁、惊恐发作、躯体化感觉障碍、疑病症、睡眠障碍和强迫思维等。

非神经科医师可使用焦虑、抑郁筛查量表进行筛查，目前推荐应用的焦虑、抑郁筛查量表包括贝克（Beck）焦虑抑郁量表、综合医院焦虑抑郁量表（HAD）等。

相关量表都可在Internet上搜索到。

建议：

l合理膳食

（1）每天摄入蔬菜300～500g，水果200～400g，谷类250～400g,胆固醇<300mg/d（一个鸡蛋黄），食用油<25g，每日饮水量至少1200ml。

（2）不建议任何人出于预防心脏病的考虑开始饮酒或频繁饮酒。

建议成年男性饮用酒精量≤25g/d（相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g）。

成年女性饮用酒精量不超过≤15g/d（相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g）。

孕妇、儿童和青少年禁忌饮酒。

酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重）。

（3）减少钠盐摄入，每天食盐控制在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7g（含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等）。

l规律运动

（1）每天坚持至少30min以上的中等强度有氧运动。

推荐每天进行累计相当于快走6000步以上的身体活动。

（2）每周进行至少2次抗阻训练（如负重训练），每种运动重复10～15次/d。

l控制体重

超重和肥胖者在6～12个月内减轻体重5%～10%，使BMI维持在18.5～23.9kg/m2。

腰围控制在男≤90cm、女≤85cm。

l戒烟

（1）每次诊视询问吸烟情况并记录在病历中，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持和（或）戒烟药物治疗，定期随访。

（2）对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导，根据FTND量表评价吸烟依赖性（表3），对FTND≥4分者或戒烟复吸者建议应用戒烟药物辅助戒烟，减少戒断症状。

（3）鼓励所有不吸烟者避免被动吸烟。

l重视对就诊患者心理障碍的筛查

注重对患者的症状和病情给予合理的解释，对焦虑和抑郁症状明显者应给予对症药物治疗，或转诊至心理疾病专科门诊。

四、血压、血脂、血糖管理方案

（一）血脂异常干预

大量流行病学研究和大规模前瞻性临床研究资料证实，血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关。

经典研究包括Framingham研究、MRFIT研究、七国研究以及Interheart研究等。

亚太地区队列研究发现，胆固醇水平与缺血性脑卒中相关，血胆固醇每增加1mmol/L，缺血性脑卒中风险增加25%。

我国流行病学研究资料表明,血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.4%；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。

降脂治疗在冠心病、脑卒