312心血管高危人群的综合干预-胡大一丁荣晶_精品文档.docx

1、心血管高危人群的综合干预一、概述2008年中国卫生事业发展情况统计公报显示，我国心血管疾病从1990年起持续为居民首位死亡原因，目前已占全国总死亡人数的40.27%，尤其3554岁青壮年发病数增加最为迅猛。WHO全球健康报告显示，如果不加以控制，到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3.7倍。因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。动脉粥样硬化的发生发展是一个漫长的过程，其早期病变在儿童时期就已经存在，常在首次发病就有致死、致残的高风险。有效控制致病因素，将延缓或阻止动脉粥样硬化病变发展成临床心血管疾病。大量流行病学调查和临床研究显示，心血管疾病的高发病率、高

2、致残率和高病死率，主要是由于心血管危险因素的流行。在我国不同地区14组人群(共17 330人)进行的前瞻性队列研究，平均随访6.4 年，显示我国人群缺血性心血管病(冠心病、缺血性脑卒中)发病危险80%与高血压、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病有关，其中34.9%归因于高血压, 31.9%归因于吸烟, 11.4%归因于高胆固醇血症，3%归因于糖尿病。2004年全球52个国家（包括中国）参与的Interheart研究发现，8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握度为90%，包括高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张，进一步证明了冠心病与

3、心血管危险因素之间的因果关系。欧美发达国家的实践证明，控制心血管危险因素是降低心血管疾病病死率的前提；但我国人群心血管危险因素控制不利。目前每年新增高血压或血脂异常人数1 000万，19922002年10年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，大城市人群糖尿病患病率上升40%。在我国居民高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖的患病率增加的同时，控制率却极低，2002年调查资料显示，全国血压控制率仅为6.1%；2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，血脂控制率仅为50%，高危、极高危人群仅为49%和38%；2006年糖尿病调查表明，糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标（45

4、岁，女55岁）、早发冠心病家族史、高胆固醇或低高密度脂蛋白胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖的个体，应每年进行一次危险评估13。l 危险评估推荐使用国人缺血性心血管病综合危险评估模型，所有40岁以上个体应该了解其发生心血管疾病的绝对风险。对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险评估量表”，了解其心血管疾病的相对危险程度。三、生活方式管理不健康生活方式包括膳食不平衡（饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒）、缺乏运动、吸烟和精神紧张，不仅是超重及肥胖、高血压、糖尿病、 高胆固醇血症等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形

5、成等。因此，生活方式干预是一级预防中所有预防措施的基石。研究显=示，70%平衡膳食：多项研究证实，饮食中降低盐摄入，减少饱和脂肪，增加蔬菜水果、海鱼和谷类纤维素摄入，可显著降低已知心血管危险因素的发病率。目前所有心血管疾病预防和治疗指南均建议合理饮食的目标是：低盐、富含水果、蔬菜、低脂（饱和脂肪的摄入量低于总热量的7%，胆固醇摄入25.0kg/m2后，每增加5kg/m2，总病死率增加30%。我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年，因此控制超重和肥胖是我国心血管疾病一级预防的重要内容，控制肥胖的源头是改变不健康的生活方式。心理平衡：流行病学研究表明，情绪应激与冠状动脉病变的发生、发展以及心血管

6、事件密切相关。我国一项“初发急性心肌梗死研究”显示，心理压力水平和6个月内负性生活事件对急性心肌梗死的人群归因危险度分别为36.03%和14.83%，仅次于吸烟，排在第二位。Interheart研究显示，心理社会因素可预测28.8%的急性心肌梗死风险。心内科门诊调查显示，到心内科就诊的患者中有心理障碍的比例高达40.4%。心血管疾病的一级预防中应重视心理问题的干预。常见的心理障碍包括：焦虑、抑郁、惊恐发作、躯体化感觉障碍、疑病症、睡眠障碍和强迫思维等。非神经科医师可使用焦虑、抑郁筛查量表进行筛查，目前推荐应用的焦虑、抑郁筛查量表包括贝克（Beck）焦虑抑郁量表、综合医院焦虑抑郁量表（HAD）等

7、。相关量表都可在Internet上搜索到。建议：l 合理膳食 （1）每天摄入蔬菜300500g，水果200400g，谷类250400g,胆固醇300mg/d（一个鸡蛋黄），食用油25g，每日饮水量至少1200ml。(2)不建议任何人出于预防心脏病的考虑开始饮酒或频繁饮酒。建议成年男性饮用酒精量25g/d(相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g)。成年女性饮用酒精量不超过15g/d（相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g）。孕妇、儿童和青少年禁忌饮酒。 酒精量（g）=饮酒量(ml)酒精含量(%)0.8(酒精比重)。 （3）减少钠盐摄入

8、，每天食盐控制在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐4.7 g（含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等）。l 规律运动（1）每天坚持至少30min以上的中等强度有氧运动。推荐每天进行累计相当于快走6000步以上的身体活动。（2）每周进行至少2次抗阻训练（如负重训练），每种运动重复1015次/d。l 控制体重 超重和肥胖者在612个月内减轻体重5%10%，使BMI维持在18.523.9kg/m2。腰围控制在男90cm、女85cm。 l 戒烟（1）每次诊视询问吸烟情况并记录在病历中，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法

9、指导、心理支持和（或）戒烟药物治疗，定期随访。（2） 对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导，根据FTND量表评价吸烟依赖性（表3），对FTND4分者或戒烟复吸者建议应用戒烟药物辅助戒烟，减少戒断症状。（3） 鼓励所有不吸烟者避免被动吸烟。l 重视对就诊患者心理障碍的筛查注重对患者的症状和病情给予合理的解释，对焦虑和抑郁症状明显者应给予对症药物治疗，或转诊至心理疾病专科门诊。四、血压、血脂、血糖管理方案（一）血脂异常干预大量流行病学研究和大规模前瞻性临床研究资料证实，血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关。经典研究包括Framingham研究、MRFIT研究、七国研究以及Interheart研究等。亚太地区队列研究发现，胆固醇水平与缺血性脑卒中相关，血胆固醇每增加1mmol/L，缺血性脑卒中风险增加25%。我国流行病学研究资料表明,血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.4%；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。降脂治疗在冠心病、脑卒