人工气道建立与机械通气.ppt

人工气道建立与机械通气.ppt

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人工气道建立与人工气道建立与机械通气机械通气人工气道目的：

纠正缺氧、改善通气目的：

纠正缺氧、改善通气有效清除气道内分泌物有效清除气道内分泌物方式：

方式：

气管插管（经口和经鼻）气管插管（经口和经鼻）气管切开气管切开喉罩喉罩面罩面罩鼻罩鼻罩适应症n严重的低氧和高碳酸血症，经治疗未见好转需机械通气者；严重的低氧和高碳酸血症，经治疗未见好转需机械通气者；n气道分泌物过多或出血需反复吸引者；气道分泌物过多或出血需反复吸引者；n存在上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者；存在上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者；n患者自主呼吸突然停止，需紧急建立人工气道行机械通气治疗者；患者自主呼吸突然停止，需紧急建立人工气道行机械通气治疗者；n因诊断和治疗的需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为减少因诊断和治疗的需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为减少患者痛苦，使操作方便，可事先行气管插管；患者痛苦，使操作方便，可事先行气管插管；禁忌症经口：

原则上有适应症就可用经口：

原则上有适应症就可用无明显禁忌无明显禁忌经鼻：

考虑需较长期留置时用经鼻：

考虑需较长期留置时用-COPDCOPD呼衰呼衰禁忌症禁忌症鼻腔阻塞、感染鼻腔阻塞、感染出血倾向出血倾向鼻甲、鼻窦有骨折鼻甲、鼻窦有骨折经口气管插管和经鼻气管插管比较经口气管插管经口气管插管经鼻气经鼻气管插管管插管优点优点插入易，适于急救场合插入易，适于急救场合易耐受，留置时间易耐受，留置时间长长管腔相对大，吸痰易管腔相对大，吸痰易易于固定易于固定便于口腔护理便于口腔护理缺点缺点易移位，脱出易移位，脱出管腔小，管腔小，吸痰不便吸痰不便不易长期耐受不易长期耐受不易迅速插入，不易迅速插入，不适急救不适急救口腔护理不便口腔护理不便易出现鼻易出现鼻出血、骨折出血、骨折可产生牙齿、口咽损伤可产生牙齿、口咽损伤可并发鼻窦炎、中耳可并发鼻窦炎、中耳炎炎方法和步骤1.1.用物准备用物准备喉镜（弯形、直形）、牙垫、气管导管、导管芯、开喉镜（弯形、直形）、牙垫、气管导管、导管芯、开口器、胶布、吸引器、简易呼吸囊、充气用注射器、吸氧设口器、胶布、吸引器、简易呼吸囊、充气用注射器、吸氧设备、局麻药、喷雾器、插管湾钳备、局麻药、喷雾器、插管湾钳2.2.气管导管的选择气管导管的选择备合适型号、大一号、小一号三管备合适型号、大一号、小一号三管标号：

标号：

I.DI.D导管内经标号导管内经标号9.09.0即即99mmmm，每号相差每号相差0.50.5mmmmFF导管导管外周经外周经F=F=导管外经导管外经mmmm*3.14*3.14，相差相差22FF插管前准备a.a.清除口、鼻、咽腔分泌物、血液、胃返流物清除口、鼻、咽腔分泌物、血液、胃返流物b.b.取下义齿，检查有无牙齿松动，松动明显可拔除取下义齿，检查有无牙齿松动，松动明显可拔除c.c.若选用清醒插管，可经环甲膜向气管内注入若选用清醒插管，可经环甲膜向气管内注入1%1%地地卡因卡因1-21-2mlml，并用喷雾器向咽喉部喷入并用喷雾器向咽喉部喷入1%1%地卡因进地卡因进行表面麻醉，也可用行表面麻醉，也可用2-4%2-4%利多卡因代替利多卡因代替d.d.对神志不清、下颌不松、牙齿紧闭者可予以安定对神志不清、下颌不松、牙齿紧闭者可予以安定10-2010-20mgmg静注，若仍下颌不松可予以万可松静注，若仍下颌不松可予以万可松0.08-0.08-0.10.1mg/kgmg/kg或本可松、琥珀酰胆碱等或本可松、琥珀酰胆碱等e.e.插管前如患者呼吸不佳、缺氧严重或用肌松剂者，插管前如患者呼吸不佳、缺氧严重或用肌松剂者，可通过连接面罩的简易呼吸器正压高浓度氧人工呼可通过连接面罩的简易呼吸器正压高浓度氧人工呼吸后在行气管插管吸后在行气管插管经口明视气管插管a.a.固定头部，取头后仰位固定头部，取头后仰位b.b.左手持喉镜，右手持导管芯左手持喉镜，右手持导管芯c.c.将喉镜片从右侧口角放入口腔，滑向正中，向前将喉镜片从右侧口角放入口腔，滑向正中，向前推进依次可见舌根部、悬雍垂、咽后壁、会厌，推进依次可见舌根部、悬雍垂、咽后壁、会厌，若用弯喉镜片，将镜片前端送至会厌和舌根交界若用弯喉镜片，将镜片前端送至会厌和舌根交界根部，若用直镜片则直接挑起会厌，向前向上提根部，若用直镜片则直接挑起会厌，向前向上提喉镜，即可看见食道出口喉镜，即可看见食道出口-食道和咽喉的交界食道和咽喉的交界-声声门，对准声门送入气管导管，放入牙垫，退出喉门，对准声门送入气管导管，放入牙垫，退出喉镜。

镜。

d.d.给气囊充气，接简易呼吸器，用听诊器检查两侧给气囊充气，接简易呼吸器，用听诊器检查两侧呼吸音对称。

呼吸音对称。

e.e.选合适刻度固定好插管位置，吸除气道内分泌物选合适刻度固定好插管位置，吸除气道内分泌物经鼻气管插管的注意点选用的导管号比经口小选用的导管号比经口小1-21-2个号个号插管前准备：

插管前准备：

a.a.血压不高者可鼻腔内滴入或喷入血压不高者可鼻腔内滴入或喷入麻黄素麻黄素2-52-5mgmg以缩血以缩血管管b.b.向鼻腔内滴入液体石蜡，向鼻腔内滴入液体石蜡，导管前导管前端外壁涂润滑剂端外壁涂润滑剂方法：

明视插管和盲探插管方法：

明视插管和盲探插管,患者仰卧头稍后仰，患者仰卧头稍后仰，将导管与面部作垂直方向插入鼻孔将导管与面部作垂直方向插入鼻孔导管插入深度比经口增加导管插入深度比经口增加2-32-3cmcm气囊充气比经口多气囊充气比经口多1-21-2mlml插管留置时间5050年代年代不超过不超过1212小时小时19691969年年33天天19761976年年1111天天目前目前a.a.低压气囊，留置低压气囊，留置1-21-2周方考虑是周方考虑是否气切否气切b.b.在短时间内有脱机可能，在短时间内有脱机可能，气管气管插管又无明显并发症者，插管又无明显并发症者，可适可适当延长留置时间当延长留置时间c.c.预计时间长，最好经鼻预计时间长，最好经鼻并发症术中：

术中：

误入食管误入食管插入过深插入过深理想开口在气管（颈理想开口在气管（颈7-7-胸胸55）中部）中部损伤上呼吸道软组织和声带损伤上呼吸道软组织和声带一过性的心律不齐一过性的心律不齐心脏停博心脏停博很少很少长期留置：

长期留置：

单侧或双侧声带损伤单侧或双侧声带损伤上呼吸道粘膜溃疡、喉或气管水上呼吸道粘膜溃疡、喉或气管水肿肿粘膜损伤后气道狭窄粘膜损伤后气道狭窄导管被分泌物或其结痂堵塞，造导管被分泌物或其结痂堵塞，造成通气不畅成通气不畅气囊脱落、破裂、漏气气囊脱落、破裂、漏气呼吸道感染呼吸道感染拔管n彻底清除口、鼻及气道内分泌物彻底清除口、鼻及气道内分泌物n放气囊中气体放气囊中气体n小心拔管（有时插管和气道粘膜粘牢）小心拔管（有时插管和气道粘膜粘牢）n观察能否自行咳痰观察能否自行咳痰n观察是否有气道阻塞、支气管及喉痉挛、观察是否有气道阻塞、支气管及喉痉挛、口腔分泌物吸入肺的危险口腔分泌物吸入肺的危险n拔管后可能出现声音嘶哑、吞咽困难，多拔管后可能出现声音嘶哑、吞咽困难，多能逐渐恢复能逐渐恢复机械通气机械通气呼吸机功能构成n空气压缩泵、压缩气源空气压缩泵、压缩气源n空氧混合器空氧混合器n温化、湿化器温化、湿化器n主机主机设置呼吸模式、呼吸参设置呼吸模式、呼吸参数数设置报警界限设置报警界限呼吸监测（常规和高级）呼吸监测（常规和高级）呼吸机类型n定压呼吸机定压呼吸机n定容呼吸机定容呼吸机n定时呼吸机定时呼吸机n流速控制呼吸机流速控制呼吸机n混合型呼吸机混合型呼吸机n高频呼吸机高频呼吸机A.A.临床相关因素：

耐受度临床相关因素：

耐受度基础疾病是否可逆基础疾病是否可逆成功撤离呼吸机的可能性成功撤离呼吸机的可能性是否为是否为MOFMOFB.B.急性呼衰是否应用通气的影响因素急性呼衰是否应用通气的影响因素生理指标迅速恶化生理指标迅速恶化心衰迹象：

血压下降、心率增快、尿量心衰迹象：

血压下降、心率增快、尿量减少等减少等存在严重的呼吸困难和出汗存在严重的呼吸困难和出汗明显的应用辅助呼吸肌，腹部矛盾运动明显的应用辅助呼吸肌，腹部矛盾运动分泌物咳出困难分泌物咳出困难呼吸肌的严重疲劳呼吸肌的严重疲劳-呼吸频率和呼吸频率和PaCO2PaCO2上上升升意识模糊、烦躁不安和衰竭程度增加意识模糊、烦躁不安和衰竭程度增加辅助通气的适应症辅助通气的适应症a.a.呼吸系统疾病呼吸系统疾病COPDCOPD有有CO2CO2潴留表现潴留表现-意识障碍意识障碍RR30-40RR30-40次次/minmin或呼吸抑制而浅慢或呼吸抑制而浅慢吸氧时，吸氧时，PPaO235-45mmHgaO235-45mmHgPH7.20-7.25PH7.20-7.25ARDSARDSFiO2=60%FiO2=60%时时,P,PaO250mmHgaO245mmHg,aCO245mmHg,PH7.3PH7.3。

强调早期机械通气强调早期机械通气重症哮喘重症哮喘呼吸停止呼吸停止经内科强化经内科强化24-4824-48小时无好转且意识障碍或小时无好转且意识障碍或严重呼严重呼吸肌疲劳或严重低氧、代酸或吸肌疲劳或严重低氧、代酸或PPaCO2aCO2升升高高b.b.神经肌肉疾病神经肌肉疾病最大吸气压力最大吸气压力3.333.33kPakPa或或VC15ml/kgVC30-30-4040次次/minminc.c.药物中毒药物中毒d.d.外伤和围术期外伤和围术期强调早期机械通气强调早期机械通气辅助通气的适应症辅助通气的适应症主要主要肺大泡和肺囊肿肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘气管食管瘘大咯血大咯血次要次要大量胸腔积液大量胸腔积液因血容量不足致呼衰因血容量不足致呼衰活动重症肺结核活动重症肺结核严重冠脉供血不足严重冠脉供血不足机械通气禁忌症：

机械通气禁忌症：

机械通气基本步骤1.1.是否有机械通气指征是否有机械通气指征-适应征适应征2.2.是否有机械通气相对禁忌征是否有机械通气相对禁忌征-相应处理相应处理3.3.管道搭建，开放电源和气源管道搭建，开放电源和气源4.4.开机，机器自检，指示灯测试开机，机器自检，指示灯测试5.5.确定通气模式确定通气模式6.6.确定流速方式确定流速方式恒流、减速、正弦波恒流、减速、正弦波7.7.确定通气参数（确定通气参数（VVTT、peakflowpeakflow、RRRR、FiO2FiO2、PEEPPEEP、sensitivity）sensitivity）8.8.确定报警上下限确定报警上下限9.9.调节温化湿化器温度（调节温化湿化器温度（32-3432-34）10.10.模肺通气模肺通气10-3010-30分钟无报警，接患者通气分钟无报警，接患者通气11.11.通气时监护和常见问题处理，注意并发症通气时监护和常见问题处理，注意并发症12.12.撤机拔管指征、方法和撤机及拔管后观察撤机拔管指征、方法和撤机及拔管后观察步骤与方法建立人工气道，呼吸机管道连接建立人工气道，呼吸机管道连接确定呼吸模式确定呼吸模式参数设置参数设置（VtVt、ff、I/EI/E、FiOFiO22）触发灵敏度触发灵敏度报警界限设置报警界限设置温化、湿化温化、湿化（3234（3234）观察，观察，0.510.51hh后依血气结果调整参数后依血气结果调整参数11、建立人工气道，与呼吸机连接、建立人工气道，与呼吸机连接、建立人工气道，与呼吸机连接、建立人工气道，与呼吸机连接2、确立呼吸模式：

控制、辅助n控制呼吸控制呼吸（IPPV）-IPPV）-容量、压力容量、压力IntermittentPositivePressureVentilationIntermittentPositivePressureVentilationn同步间歇指令通气同步间