12月份医务科质控通报_精品文档.doc
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鹿泉人民医院
月度考核结果通报
2017年12月
医务科12月份医疗质量考核通报
入院记录
首页
出院记录
病程记录
住院通知单
2017年12月份医务科按照《医疗质量考核标准》对各临床科室进行了逐项检查，现将检查情况通报如下：
一、主要内容
（一）统计12月与2017年全年各临床科室医疗指标完成情况。
（二）血库对临床医师合理用血评价情况。
（三）病历质控：
重点知情同意书填写、病案首页填写。
（四）处方、医嘱检查。
二、检查结果
（一）临床科室医疗指标完成情况
科室
病历7日归档率%
临床路径
入径率%
完成率%
剖宫产率
一胎剖宫产率%
住院患者抗菌素使用率%
住院患者抗菌药物使用强度DDDs
门诊患者抗菌素使用率%
培训参会率%
2017年第四季度不良事件（例）
内一
98
100
91.3
—
21.9
11.7
14.4
86
6
内二
100
100
90.9
—
45.2
6
15.8
100
1
内三
100
100
100
—
39.2
22
8.1
100
3
外一
100
100
100
—
63.2
44
20.7
50
3
外二
99
100
100
—
34.4
26
11.5
100
1
外三
100
100
100
—
50.0
17.8
14.8
75
0
妇产
100
98.3
83.1
63
57
88.6
47.2
22.2
100
4
儿科
100
100
97.7
—
82.9
50.3
26.6
100
18
五官
100
100
100
—
65.2
50.6
25.2
100
0
肿瘤
100
100
100
—
25.0
10.9
0
100
2
中医
100
—
—
44.4
29.7
18.1
100
0
急诊
—
—
—
—
—
11.5
100
0
血透
—
—
—
—
—
—
—
1
汇总
99
99.4
90.6
63
57
55.3
26.9
17.9
92
39
科室
继教达
标率（%）
甲级病
历率（%）
全年不良事件报告例数
医疗纠纷投诉例数
新技术新项目开展情况
（项目名称、完成例数）
内一
96.43
100
32
0
1.胃功能三项25例
内二
96
100
13
0
1.经皮冠脉造影及介入治疗30例
2.心脏CCU监护病房设立及启用30例
内三
95.45
100
10
0
无
外一
100
100
9
4
无
外二
95
96.2
16
1
无
外三
100
100
6
1
中西医结合微创技术治疗踇外翻2例
妇产
100
100
9
2
无
儿科
100
100
56
0
1.新生儿神经行为测评与早期干预576例
2.阿奇霉素布地奈德氨溴索联合治疗鼻窦炎46例
五官
100
100
0
0
无
肿瘤
81.25
100
4
0
无
中医
100
—
0
0
无
急诊
80
—
1
2
无
血透
100
—
1
0
无
检验
100
—
1
0
B族链球菌监测6例
手术室
100
—
1
0
轻比重椎管内麻醉用于老年骨科手术95例
体检科
100
—
—
0
无
放射科
100
—
—
0
无
心电图
100
—
—
0
无
药剂科
93.33
—
—
0
无
供应室
85.71
—
—
0
无
功能科
88.89
—
—
0
无
CT室
100
—
—
0
无
口腔科
100
—
—
0
无
彩超室
100
—
—
0
无
汇总
94.72
99.6
160
10
810
指标分析：
本月全院7日归档率99%,未达标科室：
内一科（98%）、外二科（99%）。
存在原因：
外二科王全生病历拖沓，内一科张宇轩新进人员，工作经验不足，书写病历不太熟悉。
临床路径入径率、完成率全部达标。
全院门诊患者抗菌药物使用率11.5%达到卫生部要求（20%）、全院住
院患者抗菌药物使用强度26.9DDDs达到卫生部要求（40DDDs），全院住院患者抗菌药物使用率55.3%达到卫生部要求（60%）。
门诊患者抗菌药物使用率科室未达标的科室：
内一科、内二科、内三科、妇产科、儿科、中医科；住院患者抗菌药物使用率未达标的科室：
内三科、外一科。
本月由河北省二院专家主讲的“脑血管病的诊断及规范治疗”参会率92%，参会率达标的科室：
内二科、内三科、外二科、妇产科、儿科、中医、五官科、急诊科、肿瘤科；内一科；参会率不达标的科室：
外一科（50%）、外三科（75%）。
本月妇产科剖宫产率63%，一胎剖宫产率57%，较上月分别降低2%、5%，未达标（≤50%）。
继教达标率不达标的科室：
肿瘤科、急诊科、供应室、功能科。
甲级病历率除外二科（96.2%）其他科室均为100%。
全年不良事件报告例数不达标的科室：
妇产科、五官科、中医科。
新技术新项目开展情况：
儿科、内一科、内二科、检验科、手术室完成了新技术、新项目指标；外三科开展了新技术、新项目，但未达到规定的例数；其他科室均无新技术、新项目。
（二）血库对临床医师合理用血评价情况
本月输血人次56人次，输血申请单合格率96.4%，存在问题如下表：
科室
住院号
申请医师
审核医师
存在问题
内一科
1712820
张宇轩
赵玲
申请医师无资质
外一科
1712233
姬建峰
王更海
血红蛋白填写错误
（三）病历检查情况
1.第一次检查情况
检查归档病历共225份，检查知情同意书签署情况，共签署知情同意书558份，合格528份，漏签24份,知情同意书签署合格率89%。
存在主要问题：
（1）漏签知情同意书（自动出院转院、临床路径、大型检查MRI、病情较重一级护理）。
（2）知情同意书签署不规范（体内植入物知情同意书未勾选项、知情同意书无患者签字时间或签字时间非本人书写为打印时间、关系栏、电话等漏项）。
（3）家属签字无授权委托书或授权委托书不填写内容未划“—”。
具体问题如下表：
科室
住院号
主管医师
存在问题
内一科
1711545
郭威
Ⅰ级护理无谈话记录。
1711598
聂海涛
转院知情同意书记录内容“目前患者生命体征平稳，家属要求转上级医院诊疗，签字出院。
”无向患者或家属交代转诊可能导致的后果描述。
1711371
赵利利
大型检查MRI无知情同意书。
1711341
赵利利
授权委托书中患者签字时间为打印时间非本人填写。
1712239
赵琮
转院知情同意书记录内容无向患者或家属交代转诊可能导致的后果描述。
1711296
张宇轩
1.授权委托书中增加委托人签字不规范。
2.输血知情同意书中妊娠史、免疫六项栏空项。
内二科
1711873
封向坤
病历中CT报告单非CT室签发报告单。
1711373
梁晓丽
无临床路径知情同意书，授权委托书中委托人2与患者关系栏空项。
1711648
武江涛
无冠脉造影知情同意书；手术记录无术者签字。
1711637
封向坤
无临床路径知情同意书。
内三科
1711859
张虹
1.授权委托书不填写内容未划“—”。
2.2次骨穿，签1次知情同意书。
1711570
张林松
1.授权委托书没有填写的项目未划“—”。
2.11月19日17:
43考虑心肌梗塞无谈话记录。
1711862
张虹
无转院知情同意书。
1712313
张虹
1.无临床路径知情同意书。
2.授权委托书不填写内容未划“—”。
外一科
1711198
姬建峰
体内植入物知情同意书未勾选项
1711026
姬建峰
手术同意书中是否同意栏空项
1712225
姬建峰
使用自费、贵重药品、检查和医疗耗材告知同意书未勾选项，是自费还是贵重药品不明确。
1712233
姬建峰
1.输血治疗知情同意书中拟实施的输血方案位置填写错误。
2.授权委托书空项处未划“—”。
1711900
陈学智
患者签字时间非本人书写为打印时间。
1711679
陈学智
1.无临床路径知情同意书。
2.患者签字时间为打印时间非本人填写。
1711369
陈学智
无临床路径知情同意书。
1711914
陈学智
1..检查MRI无知情同意书，2.手术同意书签字时间非本人书写为打印时间。
1711052
韩晓峰
无临床路径知情同意书。
1711633
李笑昂
无转科知情同意书。
1711934
刘良
家属签字关系栏、电话栏空项，无授权委托书。
1712215
刘良
自动转院无知情同意书
外二科
1712146
杜秀坤
1.头颅、颈椎MRI大型检查无知情同意书。
2..口腔科会诊意见：
10天内进软食，未执行会诊意见。
1711714
杜秀坤
出院前无查体情况。
1712213
石绍华
诊断“少量蛛网膜下腔出血”，一级护理，无知情同意书。
1712238
石绍华
拒绝或放弃医学治疗告知书无患者签字。
1711632
石绍华
手术同意书无医师签字。
1710939
王孟刚
非患者本人签字无委托书。
1711670
牛岳龙
出院前无上级医师意见。
1711655
牛岳龙
硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，一级护理，无知情同意书。
外三科
1711107
武彦增
手术同意书无患者签字时间。
1711792
武彦增
1.手术同意书患者签字时间空项，描述“内固定无松动”应为“内固定物松动”。
2.体内置入物知情同意书未勾选项。
1711571
武彦增
1.手术同意书、体内置入物知情同意书、使用术后告知书、输血治疗知情同意书等代理人签字无日期、通讯地址空项。
2.授权委托书不填写的项目未划—。
3其它：
出院记录未在出院24小时内完成。
1711923
武彦增
自动转院无知情同意书。
1711536
赵祎
病情谈话记录名称空项。
1711661
封杰
手术同意书复制粘贴模板、内容不全，诊断尺神经损伤，无术后可能出现尺神经损伤相关的并发症。
1711962
封杰
自动出院无知情同意书。
1711656
封杰
自动出院无知情同意书。
1711313
封杰
1.“清创缝合术+胫骨结节牵引术”无知情同意书。
2.谈话记录前面名称空项。
肿瘤科
1712149
王坤
自动出院无知情同意书。
1711512
杨新书
1.授权委托书本人于“X年X月X日因病入院”，“由作为我的代理人”未填写。
2.11月19日输血治疗知情同意书拟实施输血方案填写错误。
1711662
李艳茹
穿刺记录非操作人书写亦无操作人签字。
五官科
1712160
骆娴
患儿10岁10月无需授权委托书。
1711925
高永红
转院（自动出院）未签署知情同意书。
妇产科
1711865
王雅娟
术中二次签字时间不具体。
儿科
1711562
张爱红
使用干扰素，超说明书用药无知情同意书
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